24 h动态心电图和超声特征对慢性左心衰治疗疗效评价及预后预测价值研究(2)
【Key words】 24 h dynamic electrocardiogram； Ultrasonic characteristics； Chronic left heart failure；Evaluation value
First-author’s address：Puning Traditional Chinese Medicine Hospital，Puning 515300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.004
随着我国经济发展及人口结构老年化加重，心血管等慢性病发病率提高，临床上慢性心衰患者日益常见[1]，其早期临床症状与体征并不明显，待出现明显心衰时，多数心脏已出现严重的器质性改变[2]。目前临床亟待解决的问题是如何在早期进行有效的心衰诊断，以及根据哪些指征判断心衰严重程度和预后情况，为临床治疗及预后判断提供参考依据。临床实践中，有很多用于评估心衰状况的相关指标，包括血清学BNP、炎性因子CRP、心肌酶等[3]，其中超声、心电图等相关指标也是对心衰预后有较好预测价值指标[4]。超声反映心脏的结构改变，心电图反映的是心脏的电活动[5]，慢性心衰伴有心脏电活动的改变，但目前关于动态心电图与超声特征对判断心衰预后这方面的研究文献报告较少。本研究旨在观察24 h动态心电图(Holter)与超声特征对慢性左心衰治疗效果与预后的评估价值，为临床提供参考，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院在2014年3月-2016年6月收治的69例慢性左心衰患者，男42例，女27例，年龄47～72岁，平均(65.5±3.9)岁。(1)纳入标准：①均符合2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》相关诊断标准[6]；②明确高血压病史，左心衰病史1年以上；③患者知情同意并签署同意书。(2)排除标准：①先天性心脏病者、急性心肌梗死者、严重瓣膜疾病者；②肝肾功能不全者；③依从性差者。
1.2 方法 随访前、随访1年后按HF-EMPS评分法对患者进行心脏功能评价，无死亡、失访病例。若HF-EMPS评分升高≥1分，则认为左心衰竭功能改善，设为预后良好组(n=39)；若HF-EMPS评分未提高，甚至降低，设为预后不良组(n=30)。两组患者均按照2016 ESC心力衰竭治疗指南制定的常规临床治疗方案进行[7]，包括坚持低钠饮食，劳逸结合，充分休息，给予利尿剂(国药准字：H32021428，厂家：江苏亚邦爱普森药业有限公司的呋塞米片，规格：20～40 mg/次，qd)、强心剂(国药准字：H31020678，厂家：上海信谊药厂有限公司的地高辛片，规格：0.25 mg/次，qd)、β受体激动剂(国药准字：H32025391，厂家：阿斯利康制药有限公司的美托洛尔，规格：12.5～50.0 mg/次，qd)、ACEI(国药准字：H44024904，厂家：国药集团汕头金石制药有限公司的卡托普利，规格：12.5～50.0 mg/次，tid)等西药和临床对症治疗，相关药物剂量根据患者病情做出相应调整。比较两组患者治疗前后24 h动态心电图和超声心动图检查结果。
, 百拇医药
心脏彩超检查：全部患者检查均由同一超声专业医师完成操作，患者取左侧卧位，采用彩色多普勒超声检测仪(飞利浦IE33)，用M型超声探头(频率2.5 Hz)测量左心室舒张期末内径(LVDD)、左心室射血分数(LVEF)，连续测量3～5个心动周期，取平均值，计算心指数(CI)。随访1年后，再次复查心脏超声，记录各项指标改变情况。
动态心电图检查：所有患者均佩戴采用国产LAND-STAR三导联AECG监测系统的Holter记录仪，测量24 h平均HR、最大心率(HRmax)、最小心率(HRmin)及各型心率失常的发作频率等心脏指标，记录ST-T段改变例数；随访1年后，再次复查动态心电图，记录各项指标改变情况。心脏超声多参数(HF-EMPS)评分标准，见表1。
1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
2.1 基线资料 预后良好组男23例，女16例，年龄47～71岁，平均年龄(65.7±4.1)岁。预后不良组男19例，女11例，年龄46～72岁，平均年龄(64.9±3.8)岁。两组患者基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比。
2.2 两组患者随访前后超声心动图结果比较 随访前，两组患者LVDD、LVEF、CI指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；随访1年后，预后良好组LVDD、LVEF、CI指标明显优于预后不良组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2，图1、2。
2.3 两组患者随访前后动态心电图结果比较 随访前，两组患者频发室早、房颤、频发房早、ST-T改变例数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；随访1年后，预后良好组频发室早、房颤、频发房早、ST-T改变例数明显少于预后不良组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。
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3 讨论
导致心力衰竭的常见病因为冠心病和高血压[8]，并且随着我国人口老年化的加剧，冠心病和高血压所致的慢性心力衰竭发病率日益加剧，占所有心衰病因的3/4左右[9]，已成为60岁以上老年患者的主要住院病因之一[10]。目前临床上虽然有多种诊断慢性心衰的手段，但多数诊断手段较主观或无确切的量化标准，无法在早期客观评价心脏整体功能[11-12]。
慢性左心衰是心脏结构慢性恶化的过程，在这过程中发生心肌重塑，也就是心室壁细胞成分和心室输出血管结构改变，引起左心室形态和容积改变，最终导致左心室泵血功能下降[13-15]。心肌重塑是心衰恶化的病理生理基础，是引起心血管不良事件甚至导致患者死亡的主因[16]。近年来研究认为，左室射血分数正常但慢性心功能不全称之为无症状心衰[17]。在心功能不全早期，心脏超声显示射血分数正常，但是左心衰的舒张-收缩的时间和心室内径已经发生改变。评价心功能不能仅仅依据射血分数来判断，还要依据心脏超声多个指标联合判断。本研究结果显示，随访前两组患者LVDD、LVEF、CI指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；随访1年后，预后良好组LVDD、LVEF、CI指标明显优于预后不良组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示LVDD、LVEF、CI等心衰超聲指数对慢性左心衰诊断具有较好的敏感性和特异性，综合反映了心脏收缩舒张功能、心室重构、肺动脉压力及瓣膜反流等情况，能较整体化地评价心脏功能，故超声心动图可对慢性左心衰进行早期诊断和预测，对临床治疗具有较明确的指导价值。, 百拇医药(杨珩钦)
First-author’s address：Puning Traditional Chinese Medicine Hospital，Puning 515300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.004
随着我国经济发展及人口结构老年化加重，心血管等慢性病发病率提高，临床上慢性心衰患者日益常见[1]，其早期临床症状与体征并不明显，待出现明显心衰时，多数心脏已出现严重的器质性改变[2]。目前临床亟待解决的问题是如何在早期进行有效的心衰诊断，以及根据哪些指征判断心衰严重程度和预后情况，为临床治疗及预后判断提供参考依据。临床实践中，有很多用于评估心衰状况的相关指标，包括血清学BNP、炎性因子CRP、心肌酶等[3]，其中超声、心电图等相关指标也是对心衰预后有较好预测价值指标[4]。超声反映心脏的结构改变，心电图反映的是心脏的电活动[5]，慢性心衰伴有心脏电活动的改变，但目前关于动态心电图与超声特征对判断心衰预后这方面的研究文献报告较少。本研究旨在观察24 h动态心电图(Holter)与超声特征对慢性左心衰治疗效果与预后的评估价值，为临床提供参考，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院在2014年3月-2016年6月收治的69例慢性左心衰患者，男42例，女27例，年龄47～72岁，平均(65.5±3.9)岁。(1)纳入标准：①均符合2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》相关诊断标准[6]；②明确高血压病史，左心衰病史1年以上；③患者知情同意并签署同意书。(2)排除标准：①先天性心脏病者、急性心肌梗死者、严重瓣膜疾病者；②肝肾功能不全者；③依从性差者。
1.2 方法 随访前、随访1年后按HF-EMPS评分法对患者进行心脏功能评价，无死亡、失访病例。若HF-EMPS评分升高≥1分，则认为左心衰竭功能改善，设为预后良好组(n=39)；若HF-EMPS评分未提高，甚至降低，设为预后不良组(n=30)。两组患者均按照2016 ESC心力衰竭治疗指南制定的常规临床治疗方案进行[7]，包括坚持低钠饮食，劳逸结合，充分休息，给予利尿剂(国药准字：H32021428，厂家：江苏亚邦爱普森药业有限公司的呋塞米片，规格：20～40 mg/次，qd)、强心剂(国药准字：H31020678，厂家：上海信谊药厂有限公司的地高辛片，规格：0.25 mg/次，qd)、β受体激动剂(国药准字：H32025391，厂家：阿斯利康制药有限公司的美托洛尔，规格：12.5～50.0 mg/次，qd)、ACEI(国药准字：H44024904，厂家：国药集团汕头金石制药有限公司的卡托普利，规格：12.5～50.0 mg/次，tid)等西药和临床对症治疗，相关药物剂量根据患者病情做出相应调整。比较两组患者治疗前后24 h动态心电图和超声心动图检查结果。
, 百拇医药
心脏彩超检查：全部患者检查均由同一超声专业医师完成操作，患者取左侧卧位，采用彩色多普勒超声检测仪(飞利浦IE33)，用M型超声探头(频率2.5 Hz)测量左心室舒张期末内径(LVDD)、左心室射血分数(LVEF)，连续测量3～5个心动周期，取平均值，计算心指数(CI)。随访1年后，再次复查心脏超声，记录各项指标改变情况。
动态心电图检查：所有患者均佩戴采用国产LAND-STAR三导联AECG监测系统的Holter记录仪，测量24 h平均HR、最大心率(HRmax)、最小心率(HRmin)及各型心率失常的发作频率等心脏指标，记录ST-T段改变例数；随访1年后，再次复查动态心电图，记录各项指标改变情况。心脏超声多参数(HF-EMPS)评分标准，见表1。
1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
2.1 基线资料 预后良好组男23例，女16例，年龄47～71岁，平均年龄(65.7±4.1)岁。预后不良组男19例，女11例，年龄46～72岁，平均年龄(64.9±3.8)岁。两组患者基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比。
2.2 两组患者随访前后超声心动图结果比较 随访前，两组患者LVDD、LVEF、CI指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；随访1年后，预后良好组LVDD、LVEF、CI指标明显优于预后不良组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2，图1、2。
2.3 两组患者随访前后动态心电图结果比较 随访前，两组患者频发室早、房颤、频发房早、ST-T改变例数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；随访1年后，预后良好组频发室早、房颤、频发房早、ST-T改变例数明显少于预后不良组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。
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3 讨论
导致心力衰竭的常见病因为冠心病和高血压[8]，并且随着我国人口老年化的加剧，冠心病和高血压所致的慢性心力衰竭发病率日益加剧，占所有心衰病因的3/4左右[9]，已成为60岁以上老年患者的主要住院病因之一[10]。目前临床上虽然有多种诊断慢性心衰的手段，但多数诊断手段较主观或无确切的量化标准，无法在早期客观评价心脏整体功能[11-12]。
慢性左心衰是心脏结构慢性恶化的过程，在这过程中发生心肌重塑，也就是心室壁细胞成分和心室输出血管结构改变，引起左心室形态和容积改变，最终导致左心室泵血功能下降[13-15]。心肌重塑是心衰恶化的病理生理基础，是引起心血管不良事件甚至导致患者死亡的主因[16]。近年来研究认为，左室射血分数正常但慢性心功能不全称之为无症状心衰[17]。在心功能不全早期，心脏超声显示射血分数正常，但是左心衰的舒张-收缩的时间和心室内径已经发生改变。评价心功能不能仅仅依据射血分数来判断，还要依据心脏超声多个指标联合判断。本研究结果显示，随访前两组患者LVDD、LVEF、CI指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；随访1年后，预后良好组LVDD、LVEF、CI指标明显优于预后不良组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示LVDD、LVEF、CI等心衰超聲指数对慢性左心衰诊断具有较好的敏感性和特异性，综合反映了心脏收缩舒张功能、心室重构、肺动脉压力及瓣膜反流等情况，能较整体化地评价心脏功能，故超声心动图可对慢性左心衰进行早期诊断和预测，对临床治疗具有较明确的指导价值。, 百拇医药(杨珩钦)