应用糜蛋白酶治疗鼻咽癌放疗后鼻咽部结痂的疗效(3)
2.1 基线资料 两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
注：A为正常人鼻咽部内镜所见；B为放疗后鼻咽部轻度结痂积聚；C为放疗后鼻咽部中度结痂积聚；D、E为放疗后鼻咽部重度结痂积聚；F为放疗后鼻咽部黏膜表现；G为放疗后鼻咽部黏膜轻度充血；H为放疗后鼻咽部中度黏膜充血；I为放疗后鼻咽部重度黏膜充血。
2.2 两组患者鼻咽部黏膜炎症反应治疗效果比较 试验组鼻咽部黏膜炎症反应治疗有效率为62.5%，高于对照组的25.0%，比较差异有统计学意义
( 字2=9.143，P=0.005)，见表2。
2.3 两组患者鼻咽部结痂清除治疗效果比较 试验组鼻咽部结痂清除治疗有效率为78.1%，高于对照组的31.3%，比较差异有统计学意义( 字2=14.187，P=0.000)，见表3。
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3 讨论
以根治性放疗为主的综合治疗是目前治疗鼻咽癌的首选治疗方法。鼻咽癌根治性的放射治疗后鼻腔、鼻咽部的黏膜生理性功能受损很难避免。因鼻腔及鼻咽部是照射的靶位，所以往往鼻腔及鼻咽部并发症最为严重，临床上几乎每个患者均会出现相关并发症。这种放疗的并发症可导致鼻腔、鼻咽部大量坏死脱落物、分泌物聚集在鼻腔、鼻咽部，加上鼻腔的排泄功能受损，这些坏死物往往不能够像正常人一样及时排除，而坏死物的积聚常又合并病原微生物繁殖[15]，從而使患者出现鼻腔炎症、鼻窦炎、鼻咽部感染、鼻腔粘连，甚有严重者导致鼻咽部溃疡、骨坏死、颅脑感染、破坏鼻咽部血管的大出血[16]。鼻咽部大血管破溃大出血是鼻咽癌放疗后的常见死因。
鼻咽部黏膜受放疗射线照射出现病理性功能受损是鼻咽部黏膜病变的病理基础与起始，具体表现为鼻咽部黏膜充血、水肿、糜烂，而鼻咽黏膜这种反应一般在放疗后第5、6周达高峰[17]。观察鼻咽部黏膜的恢复情况在一定程度上可以反映出治疗的效果及并发症的严重程度。临床上影响鼻咽黏膜受损恢复的程度和放射剂量及放射方法、设备有密切相关。但积极地采取治疗手段可让患者更加受益。例如雾化治疗可促进鼻咽部黏膜的自我恢复，可帮助黏膜炎症恢复[18]。常用的雾化吸入药物有糖皮质激素类、黏膜促排药物。
, 百拇医药
目前常用的治疗鼻咽部结痂、坏死的方法有鼻腔冲洗、鼻内镜下清理[19-20]。其中内镜下清理需在具备内镜设备的医院进行，价格昂贵，操作不当有损伤局部大血管的风险，患者花费较多，且一次治疗又不能完全清除干净，患者及医生往往不愿采用。鼻腔冲洗因其安全、方便、经济，已经成为治疗是鼻咽癌放疗后并发症的常规治疗[21-22]。鼻腔冲洗作用机制是：提高黏膜纤毛功能，控制炎性介质，减轻黏膜水肿，机械清除。临床常用的冲洗液有各种浓度的氯化钠溶液、碳酸氢钠、中成药液等[3]。虽然鼻腔冲洗安全、方便，但对于伴有结痂严重、鼻腔粘连的患者，冲洗效果较差。所以有必要对该种治疗方法进行改进，提高鼻腔冲洗对鼻咽结痂的冲洗、融化疗效。本研究结果显示，试验组鼻咽部黏膜炎症反应治疗有效率为62.5%，高于对照组的25.0%(P<0.05)；试验组鼻咽部结痂清除治疗有效率为78.1%，高于对照组的31.3%(P<0.05)，提示经鼻腔滴入糜蛋白酶溶液浸泡鼻咽部结痂后再行鼻腔0.9%氯化钠溶液冲洗的治疗效果优于单纯鼻腔0.9%氯化钠溶液冲洗。这与梁建博等[7]研究结果相类似。
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笔者认为糜蛋白溶液滴鼻浸泡鼻咽部可提高对鼻咽部结痂、坏死物的冲洗疗效，其中机制与糜蛋白酶的药物特性有关，即糜蛋白酶能分解蛋白质和肽类分子中的肽链。糜蛋白有脂酶作用，使某些脂水解。而且糜蛋白酶具有抗炎、抗水肿、稀化脓液、消化脓液、消化积血、坏死组织的作用。同时糜蛋白酶价格低廉，配置方法非常方便。而且患者完全可以在家中自我配置，自我完成滴鼻浸泡，自我鼻腔冲洗整个过程。需要特别说明的是糜蛋白酶属于生物制剂，应用前需做过敏试验，且本品水溶液极不稳定，必须临用前以注射用0.9%氯化钠溶液现配现用，配置好的药液需要放置冰箱保鲜层保存，防止变性。使用中一旦出现过敏可采用静脉患者口服糖皮质激素及抗组胺药物治疗。
综上所述，采用糜蛋白酶溶液滴鼻浸泡鼻咽部可帮助消化鼻腔及鼻咽部结痂、坏死物，使其变的稀化易排出，加上鼻腔冲洗的物理性冲洗，可对鼻腔分泌物及鼻咽部结痂、坏死物起到很好的治疗效果，此方法值得临床推广，适合患者在家中治疗。
参考文献
, 百拇医药
[1]丁静华，苏法仁，薄琳.鼻咽癌研究进展[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，41(1)：43-46.
[2]刘清涛.护理干预对防治鼻咽癌放疗后急性不良反应的效果分析[J].航空航天医学杂志，2012，6(6)：745-746.
[3]李天添，江志兰，房永纯，等.鼻咽癌放疗早期并发症的预防及护理[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2016，16(46)：270，272.
[4]朱利利，王继红，曹雨，等.鼻咽癌放疗晚期并发症的预防及护理[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2016，16(42)：273，275.
[5]兰桂萍，黄波，司勇锋，等.内镜经鼻入路处理鼻咽癌放疗后颅底骨坏死临床体会[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51(5)：367-371.
[6] Lin J，Lv X，Niu M，et al.Radiation-induced abnormal cortical thickness in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy[J].Neuroimage Clin，2017，14：610-621.
[7]梁建博，龚海英，李叶琴.糜蛋白酶液用于鼻咽癌患者放疗后鼻部并发症的疗效观察[J].中国实用医药，2009，4(26)：133-134., 百拇医药(杨文飞 郑芸 王英斌 金日群 曾琳 彭韶平)
注：A为正常人鼻咽部内镜所见；B为放疗后鼻咽部轻度结痂积聚；C为放疗后鼻咽部中度结痂积聚；D、E为放疗后鼻咽部重度结痂积聚；F为放疗后鼻咽部黏膜表现；G为放疗后鼻咽部黏膜轻度充血；H为放疗后鼻咽部中度黏膜充血；I为放疗后鼻咽部重度黏膜充血。
2.2 两组患者鼻咽部黏膜炎症反应治疗效果比较 试验组鼻咽部黏膜炎症反应治疗有效率为62.5%，高于对照组的25.0%，比较差异有统计学意义
( 字2=9.143，P=0.005)，见表2。
2.3 两组患者鼻咽部结痂清除治疗效果比较 试验组鼻咽部结痂清除治疗有效率为78.1%，高于对照组的31.3%，比较差异有统计学意义( 字2=14.187，P=0.000)，见表3。
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3 讨论
以根治性放疗为主的综合治疗是目前治疗鼻咽癌的首选治疗方法。鼻咽癌根治性的放射治疗后鼻腔、鼻咽部的黏膜生理性功能受损很难避免。因鼻腔及鼻咽部是照射的靶位，所以往往鼻腔及鼻咽部并发症最为严重，临床上几乎每个患者均会出现相关并发症。这种放疗的并发症可导致鼻腔、鼻咽部大量坏死脱落物、分泌物聚集在鼻腔、鼻咽部，加上鼻腔的排泄功能受损，这些坏死物往往不能够像正常人一样及时排除，而坏死物的积聚常又合并病原微生物繁殖[15]，從而使患者出现鼻腔炎症、鼻窦炎、鼻咽部感染、鼻腔粘连，甚有严重者导致鼻咽部溃疡、骨坏死、颅脑感染、破坏鼻咽部血管的大出血[16]。鼻咽部大血管破溃大出血是鼻咽癌放疗后的常见死因。
鼻咽部黏膜受放疗射线照射出现病理性功能受损是鼻咽部黏膜病变的病理基础与起始，具体表现为鼻咽部黏膜充血、水肿、糜烂，而鼻咽黏膜这种反应一般在放疗后第5、6周达高峰[17]。观察鼻咽部黏膜的恢复情况在一定程度上可以反映出治疗的效果及并发症的严重程度。临床上影响鼻咽黏膜受损恢复的程度和放射剂量及放射方法、设备有密切相关。但积极地采取治疗手段可让患者更加受益。例如雾化治疗可促进鼻咽部黏膜的自我恢复，可帮助黏膜炎症恢复[18]。常用的雾化吸入药物有糖皮质激素类、黏膜促排药物。
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目前常用的治疗鼻咽部结痂、坏死的方法有鼻腔冲洗、鼻内镜下清理[19-20]。其中内镜下清理需在具备内镜设备的医院进行，价格昂贵，操作不当有损伤局部大血管的风险，患者花费较多，且一次治疗又不能完全清除干净，患者及医生往往不愿采用。鼻腔冲洗因其安全、方便、经济，已经成为治疗是鼻咽癌放疗后并发症的常规治疗[21-22]。鼻腔冲洗作用机制是：提高黏膜纤毛功能，控制炎性介质，减轻黏膜水肿，机械清除。临床常用的冲洗液有各种浓度的氯化钠溶液、碳酸氢钠、中成药液等[3]。虽然鼻腔冲洗安全、方便，但对于伴有结痂严重、鼻腔粘连的患者，冲洗效果较差。所以有必要对该种治疗方法进行改进，提高鼻腔冲洗对鼻咽结痂的冲洗、融化疗效。本研究结果显示，试验组鼻咽部黏膜炎症反应治疗有效率为62.5%，高于对照组的25.0%(P<0.05)；试验组鼻咽部结痂清除治疗有效率为78.1%，高于对照组的31.3%(P<0.05)，提示经鼻腔滴入糜蛋白酶溶液浸泡鼻咽部结痂后再行鼻腔0.9%氯化钠溶液冲洗的治疗效果优于单纯鼻腔0.9%氯化钠溶液冲洗。这与梁建博等[7]研究结果相类似。
, http://www.100md.com
笔者认为糜蛋白溶液滴鼻浸泡鼻咽部可提高对鼻咽部结痂、坏死物的冲洗疗效，其中机制与糜蛋白酶的药物特性有关，即糜蛋白酶能分解蛋白质和肽类分子中的肽链。糜蛋白有脂酶作用，使某些脂水解。而且糜蛋白酶具有抗炎、抗水肿、稀化脓液、消化脓液、消化积血、坏死组织的作用。同时糜蛋白酶价格低廉，配置方法非常方便。而且患者完全可以在家中自我配置，自我完成滴鼻浸泡，自我鼻腔冲洗整个过程。需要特别说明的是糜蛋白酶属于生物制剂，应用前需做过敏试验，且本品水溶液极不稳定，必须临用前以注射用0.9%氯化钠溶液现配现用，配置好的药液需要放置冰箱保鲜层保存，防止变性。使用中一旦出现过敏可采用静脉患者口服糖皮质激素及抗组胺药物治疗。
综上所述，采用糜蛋白酶溶液滴鼻浸泡鼻咽部可帮助消化鼻腔及鼻咽部结痂、坏死物，使其变的稀化易排出，加上鼻腔冲洗的物理性冲洗，可对鼻腔分泌物及鼻咽部结痂、坏死物起到很好的治疗效果，此方法值得临床推广，适合患者在家中治疗。
参考文献
, 百拇医药
[1]丁静华，苏法仁，薄琳.鼻咽癌研究进展[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，41(1)：43-46.
[2]刘清涛.护理干预对防治鼻咽癌放疗后急性不良反应的效果分析[J].航空航天医学杂志，2012，6(6)：745-746.
[3]李天添，江志兰，房永纯，等.鼻咽癌放疗早期并发症的预防及护理[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2016，16(46)：270，272.
[4]朱利利，王继红，曹雨，等.鼻咽癌放疗晚期并发症的预防及护理[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2016，16(42)：273，275.
[5]兰桂萍，黄波，司勇锋，等.内镜经鼻入路处理鼻咽癌放疗后颅底骨坏死临床体会[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，51(5)：367-371.
[6] Lin J，Lv X，Niu M，et al.Radiation-induced abnormal cortical thickness in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy[J].Neuroimage Clin，2017，14：610-621.
[7]梁建博，龚海英，李叶琴.糜蛋白酶液用于鼻咽癌患者放疗后鼻部并发症的疗效观察[J].中国实用医药，2009，4(26)：133-134., 百拇医药(杨文飞 郑芸 王英斌 金日群 曾琳 彭韶平)