静脉输注顺阿曲库铵用于肝癌患者射频消融术的肌松效应(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究已获医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选取2014年
8月-2016年12月本院就诊的肝癌手术患者40例，男女不限，纳入标准：年龄≥18岁，体质量指数18～22 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，肝肾功能、神经肌肉传导功能未见明确异常；排除标准：酸碱平衡、水电解质紊乱，困难气道或困难插管，异喹啉药物过敏史。根据患者是否行肝癌射频消融术分为两组，每组各20例，对照组(非消融术组，C组)和消融术组(R组)。
1.2 麻醉方法 所有患者常规禁食禁饮，无术前用药，入手术室后连接MP40监护仪(Philips公司，荷兰)常规监测SpO2、BP和ECG，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管测压。静脉输注乳酸林格氏液8 mL/(kg·h)，采用刺激前臂尺神经，四个成串刺激(电流50 mA，持续时间0.2 ms，频率2 Hz，串间间隔时间15 s)方法监测拇内收肌的肌松程度以此来判断肌松效应，采用TOF-Watch肌松监测仪(Orangon公司，荷兰)。咪达唑仑0.02 mg/kg静脉给药，面罩吸入高浓度七氟醚麻醉诱导，氧流量为8 L，开始七氟醚浓度为8%，逐渐降低，30 s降至6%，1 min后降至4%，待患者睫毛反射消失，静脉注射瑞芬太尼2 μg/kg，1 min内完成，30 s后停止吸入麻醉，气管插管，行机械通气，潮气量为8～10 mL/kg，术中根据PETCO2调整呼吸频率，维持PETCO2 35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧流量为1 L，麻醉维持：靶控输注丙泊酚(批号：140811，厂家：费森尤斯卡比)和瑞芬太尼(批号：120707，厂家：湖北宜昌人福药业股份有限公司)，血浆靶浓度为4.0～4.5 μg/mL和4～6 ng/mL，维持BIS值45～60，R组射频针开始加温时(C组对应时间点)静脉注射顺苯阿曲库铵(批号：20140411，厂家：Sinobiopharma公司，产地：美国)0.15 mg/kg(3倍ED95)，维持患者术中生命体征平稳。剔除标
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准：手术时间小于60 min及大于2 h、因手术需要追加肌松药物、术中出现严重低血压(SBP<80 mm Hg)。术后转PACU，未给予肌松拮抗剂。
1.3 监测指标 记录术中患者顺苯阿曲库铵起效时间(给药毕至肌颤搐达到最大抑制程度的时间)、肌颤搐最大抑制程度、临床作用时间(T1恢复至25%的时间)、恢复指数(T1恢复从25%至75%的时间)。记录手术开始即刻(T0)、5 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)患者体温及对应的血压、心率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件进行处理，计量资料以(x±s)表示，符合正态分布采用t检验，重复计量资料采用方差检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计意义。
2 结果
2.1 基線资料 两组患者的年龄、体重指数、丙泊酚、性别构成比、手术时间和瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
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2.2 两组患者不同时点体温、MVP及HR比较 随着手术的进程，R组患者体温逐步上升，MVP升高，HR增快，T2、T3、T4与T0时刻比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组患者肌松效应的比较 与C组相比，R组顺阿曲库铵肌颤搐最大抑制程度降低，临床作用时间缩短，恢复指数减小(P<0.05)，但起效时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3 讨论
RFA自1995年报道以来，在肝癌治疗中得到了广泛的应用，临床应用主要集中在小肝癌的治疗，其主要是在CT的引导下经皮将射频针穿刺入瘤体后，针尖的数根微电极呈伞形张开，通过微电极发出射频波，激发组织进行等离子振荡，离子相撞击产生高温热量，从而杀死肿瘤细胞[6-8]，术中可能导致局部或全身温度的变化，导致肌松药的药代学变化。顺苯阿曲库铵为阿曲库铵的同分异构体，在体内消除主要依赖于Hofmann降解，与其他肌松药相比，其代谢对温度的依赖性较大。探讨顺苯阿曲库铵用于肝癌射频消融术患者的肌松效应在临床上具有重要指导意义。
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顺苯阿曲库铵气管插管剂量为2～3倍ED95，维持剂量为气管插管剂量的1/4～1/3，起效时间为3～4 min，临床作用时间为45～65 min[9]。本研究中顺苯阿曲库铵初次剂量0.15 mg/kg，C组患者起效时间为3 min左右，临床作用时间为60 min左右，故本研究选择的顺苯阿曲库铵剂量合适。吸入麻醉药可影响肌松药的肌松效用[10]，因此本研究采用全凭静脉麻醉，避免吸入麻醉对本研究结果的影响。
体温可影响非去极化肌松药的肌松效应，研究表明，浅低温(34 ℃)使阿曲库铵T1恢复至基础值5%的时间延长55%[11]。在26～42 ℃范围内，阿曲库铵的输注速率与中心温度呈正相关[12]，顺苯阿曲库铵的分子机构与阿曲库铵相似，其在体内的代谢过程有相同之处。通过本研究结果可以看出，与C组比较，R组顺苯阿曲库铵肌颤搐最大抑制程度降低，临床作用时间缩短，恢复指数减小，提示顺苯阿曲库铵用于肝癌射频消融术患者的肌松效应降低。本研究中，阿曲库铵的起效时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究中肌松药的给药时间有关，在消融针开始加热时注射肌松药，此时患者的局部或全身温度尚未有明显改变。浅低温(33 ℃)体外循环(CPB)过程中，在CPB前、CPB时及CPB后不同温度下，使T1抑制15%时顺式阿曲库铵的平均输注速率分别为1.1、0.75、0.98 μg/(kg·min)[1]，存在明显差别；在中低温(28 ℃)CPB过程中，静脉注射0.4 mg/kg顺式阿曲库铵后的临床作用时间为110 min。因此，在麻醉和手术过程中，对于高体温患者可适当增加用药量，以维持最佳的肌松效应；而对于易出现低体温的患者，应适当减少肌松药用量，以防止肌松药的残余肌松效应。, 百拇医药(刘小平 李立伟)
1.1 一般资料 本研究已获医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选取2014年
8月-2016年12月本院就诊的肝癌手术患者40例，男女不限，纳入标准：年龄≥18岁，体质量指数18～22 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，肝肾功能、神经肌肉传导功能未见明确异常；排除标准：酸碱平衡、水电解质紊乱，困难气道或困难插管，异喹啉药物过敏史。根据患者是否行肝癌射频消融术分为两组，每组各20例，对照组(非消融术组，C组)和消融术组(R组)。
1.2 麻醉方法 所有患者常规禁食禁饮，无术前用药，入手术室后连接MP40监护仪(Philips公司，荷兰)常规监测SpO2、BP和ECG，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管测压。静脉输注乳酸林格氏液8 mL/(kg·h)，采用刺激前臂尺神经，四个成串刺激(电流50 mA，持续时间0.2 ms，频率2 Hz，串间间隔时间15 s)方法监测拇内收肌的肌松程度以此来判断肌松效应，采用TOF-Watch肌松监测仪(Orangon公司，荷兰)。咪达唑仑0.02 mg/kg静脉给药，面罩吸入高浓度七氟醚麻醉诱导，氧流量为8 L，开始七氟醚浓度为8%，逐渐降低，30 s降至6%，1 min后降至4%，待患者睫毛反射消失，静脉注射瑞芬太尼2 μg/kg，1 min内完成，30 s后停止吸入麻醉，气管插管，行机械通气，潮气量为8～10 mL/kg，术中根据PETCO2调整呼吸频率，维持PETCO2 35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧流量为1 L，麻醉维持：靶控输注丙泊酚(批号：140811，厂家：费森尤斯卡比)和瑞芬太尼(批号：120707，厂家：湖北宜昌人福药业股份有限公司)，血浆靶浓度为4.0～4.5 μg/mL和4～6 ng/mL，维持BIS值45～60，R组射频针开始加温时(C组对应时间点)静脉注射顺苯阿曲库铵(批号：20140411，厂家：Sinobiopharma公司，产地：美国)0.15 mg/kg(3倍ED95)，维持患者术中生命体征平稳。剔除标
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准：手术时间小于60 min及大于2 h、因手术需要追加肌松药物、术中出现严重低血压(SBP<80 mm Hg)。术后转PACU，未给予肌松拮抗剂。
1.3 监测指标 记录术中患者顺苯阿曲库铵起效时间(给药毕至肌颤搐达到最大抑制程度的时间)、肌颤搐最大抑制程度、临床作用时间(T1恢复至25%的时间)、恢复指数(T1恢复从25%至75%的时间)。记录手术开始即刻(T0)、5 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)患者体温及对应的血压、心率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件进行处理，计量资料以(x±s)表示，符合正态分布采用t检验，重复计量资料采用方差检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计意义。
2 结果
2.1 基線资料 两组患者的年龄、体重指数、丙泊酚、性别构成比、手术时间和瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
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2.2 两组患者不同时点体温、MVP及HR比较 随着手术的进程，R组患者体温逐步上升，MVP升高，HR增快，T2、T3、T4与T0时刻比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组患者肌松效应的比较 与C组相比，R组顺阿曲库铵肌颤搐最大抑制程度降低，临床作用时间缩短，恢复指数减小(P<0.05)，但起效时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3 讨论
RFA自1995年报道以来，在肝癌治疗中得到了广泛的应用，临床应用主要集中在小肝癌的治疗，其主要是在CT的引导下经皮将射频针穿刺入瘤体后，针尖的数根微电极呈伞形张开，通过微电极发出射频波，激发组织进行等离子振荡，离子相撞击产生高温热量，从而杀死肿瘤细胞[6-8]，术中可能导致局部或全身温度的变化，导致肌松药的药代学变化。顺苯阿曲库铵为阿曲库铵的同分异构体，在体内消除主要依赖于Hofmann降解，与其他肌松药相比，其代谢对温度的依赖性较大。探讨顺苯阿曲库铵用于肝癌射频消融术患者的肌松效应在临床上具有重要指导意义。
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顺苯阿曲库铵气管插管剂量为2～3倍ED95，维持剂量为气管插管剂量的1/4～1/3，起效时间为3～4 min，临床作用时间为45～65 min[9]。本研究中顺苯阿曲库铵初次剂量0.15 mg/kg，C组患者起效时间为3 min左右，临床作用时间为60 min左右，故本研究选择的顺苯阿曲库铵剂量合适。吸入麻醉药可影响肌松药的肌松效用[10]，因此本研究采用全凭静脉麻醉，避免吸入麻醉对本研究结果的影响。
体温可影响非去极化肌松药的肌松效应，研究表明，浅低温(34 ℃)使阿曲库铵T1恢复至基础值5%的时间延长55%[11]。在26～42 ℃范围内，阿曲库铵的输注速率与中心温度呈正相关[12]，顺苯阿曲库铵的分子机构与阿曲库铵相似，其在体内的代谢过程有相同之处。通过本研究结果可以看出，与C组比较，R组顺苯阿曲库铵肌颤搐最大抑制程度降低，临床作用时间缩短，恢复指数减小，提示顺苯阿曲库铵用于肝癌射频消融术患者的肌松效应降低。本研究中，阿曲库铵的起效时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究中肌松药的给药时间有关，在消融针开始加热时注射肌松药，此时患者的局部或全身温度尚未有明显改变。浅低温(33 ℃)体外循环(CPB)过程中，在CPB前、CPB时及CPB后不同温度下，使T1抑制15%时顺式阿曲库铵的平均输注速率分别为1.1、0.75、0.98 μg/(kg·min)[1]，存在明显差别；在中低温(28 ℃)CPB过程中，静脉注射0.4 mg/kg顺式阿曲库铵后的临床作用时间为110 min。因此，在麻醉和手术过程中，对于高体温患者可适当增加用药量，以维持最佳的肌松效应；而对于易出现低体温的患者，应适当减少肌松药用量，以防止肌松药的残余肌松效应。, 百拇医药(刘小平 李立伟)