骨科护理结构化电子病历分析与基于国际护理实践分类的对照研究(2)
【Key words】 Orthopedics； Nursing electronic medical records； Structured analysis； ICNP
First-author’s address：The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital，Shenzhen 518053，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.025
语言和书写格式是目前导致护理记录混乱的主要原因[1]。标准化术语要求病历系统采用统一的编码与数据格式[2]。结构化病历以专业术语进行录入，进行结构化分析，最终形成关系型结构的语义结构[3]。本院自2015年7月开始实施结构化模块书写模式，获得了令人满意的应用效果。现报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 选取2014年6月-2015年6月本院骨科住院患者病历400份纳为传统书写模块组，其中男249份，女141份；手术治疗312份，非手术治疗88份。并选取2015年8月-2016年8月本院骨科住院患者病历400份纳为结构化模块组，其中男249份，女141份；手术治疗321份，非手术治疗79份。两组病历的一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 传统书写模块组采用自由书写方式：护理人员在书写病历时，主要根据患者护理评估内容和口头描述，在同一表格或框架内进行书写。结构化模块组采用结构化模块书写方式：结构化病历系统由本院自主研发，将病历中的生命体征、病情评估、护理措施、护理计划、护理风险评价等资料建立成不同模块，维护标准的知识库，通过不同模块调选知识库内容进行记录。
1.3 观察指标 (1)将两组病历与国际护理实践分类(the International Classification of Nursing Practice.ICNP)2.0中文版进行对比分析[4]，探讨病历中专业词汇的匹配情况，其中词汇完全相同为完全匹配；词汇不精确或抽象，但能表达记录词汇的部分意思为部分匹配；词汇在ICNP2.0中文版本中不存在为不匹配。(2)于2016年9月选取本院骨科护理人员57名发放调查问卷，其中男2名，女55名，调查骨科护理人员对两种病历书写方式的认可情况，包括病历是否书写灵活性高、病历文本复制度较高、主观性较强、记录语言更准确、缩短记录时间、病历完整性较好、医学术语标准化统一、评估与记录全面性、倾向与使用该种病历模式。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病历的记录词汇与ICNP2.0对比情况的比较 结构化模块组与ICNP2.0对比完全匹配58.25%，高于传统书写模块组的44.75%( 字2=14.638，P=0.000)；结构化模块组与ICNP2.0对比部分匹配24.00%，低于传统书写模块组的32.50%( 字2=7.150，P=0.010)；结构化模块组与ICNP2.0对比不匹配17.75%，低于传统书写模块组的22.75%，比较差异无统计学意义( 字2=3.096，P=0.078)。见表1。
2.2 57名护理人员对两种病历书写方式的认可情况比较 自由书写的书写灵活性、主观性均优于结构化模块书写(P<0.05)；结构化模块书写的语言记录准确率、记录时间、病历完整性、医学术语标准化统一及评估与记录全面性均优于自由书写(P<0.05)；两种书写方式的病历文本复制度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；其中64.91%(37/57)倾向与使用结构化模块书写。见表2。
, http://www.100md.com
3 讨论
记录语言不标准、记录内容不规范是目前我国护理病历书写的主要不足之处[5]。其中由于记录语言不标准，极易导致病历书写不规范，未能真实、全面反映护理专业内涵，没有标准的只是标准语言库，无法实现资源信息共享，提高病历利用率。而病历内容不规范则是指病历资料结构松散，导致护理人员无法快速获取或統计其所需资料[6-8]。
ICNP2.0是融合世界多地区护理术语的集合，由护理现象、护理行动和护理结局3个类别组成[9]。护理现象主要为对患者存在或潜存的健康情况进行客观描述；护理行动指护理人员针对患者的健康情况采用的护理措施；护理结局则主要记录护理措施后产生的结果[10-12]。本研究结果显示，结构化模块组与ICNP2.0对比完全匹配为58.25%，高于传统书写模块组的44.75%(P<0.05)；结构化模块组与ICNP2.0对比部分匹配为24.00%，低于传统书写模块组的32.50%(P<0.05)；结构化模块组与ICNP2.0对比不匹配为17.75%，低于传统书写模块组的22.75%，比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示病历的结构化分析和ICNP有利于提高骨科护理病历医学标准术语的形成。另外，研究中结构化模块组病历护理现象类与ICNP2.0词汇完全匹配度为55.75%，略低于其他研究水平[13]；而护理行动和护理结局则分别为26.25%、18.00%，略高于其他研究水平。但结构化模块组病历词汇完全匹配度、部分匹配度仍处于较低水平，考虑其主要原因为本院骨科护理人员队伍趋于年轻化、法律意识不强和护理专业知识积累存在一定局限等的原因[14]。
, 百拇医药
我国的护理记录模式主要分3个阶段，第一阶段为医护人员在文本处理器系统上，采用打字输入模式书写病历；第二阶段是制订相关表格，在表格内填写病历；第三阶段则是半结构化病历模式。利用固定、标准的输入数据表单界面选择录入文本，将文本信息转化为计算机系统可以识别和“读懂”的结构化数据，加以利用[15-18]。另外，结构化病历对疾病采用国际疾病分类进行编码，护理人员可根据患者具体病情和护理选择适宜的结构化模块，将其临床护理资料实现资源信息共享[19]。而且结构化病历还在一定程度规范了骨科护理评估与记录书写，提升了护理质量[20]。本研究结果显示，自由书写的书写灵活性、主观性均优于结构化模块书写(P<0.05)；结构化模块书写的语言记录准确率、记录时间、病历完整性、医学术语标准化统一及评估与记录全面性均优于自由书写(P<0.05)；两种书写方式的病历文本复制度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；57名护理人员中有64.91%倾向于使用结构化模块书写。提示结构化模块书写对病历书写质量更有保障，更适合骨科护理人员的利用。, 百拇医药(韦隆莉 孙其凤 杨帅)
First-author’s address：The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital，Shenzhen 518053，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.025
语言和书写格式是目前导致护理记录混乱的主要原因[1]。标准化术语要求病历系统采用统一的编码与数据格式[2]。结构化病历以专业术语进行录入，进行结构化分析，最终形成关系型结构的语义结构[3]。本院自2015年7月开始实施结构化模块书写模式，获得了令人满意的应用效果。现报道如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 选取2014年6月-2015年6月本院骨科住院患者病历400份纳为传统书写模块组，其中男249份，女141份；手术治疗312份，非手术治疗88份。并选取2015年8月-2016年8月本院骨科住院患者病历400份纳为结构化模块组，其中男249份，女141份；手术治疗321份，非手术治疗79份。两组病历的一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 传统书写模块组采用自由书写方式：护理人员在书写病历时，主要根据患者护理评估内容和口头描述，在同一表格或框架内进行书写。结构化模块组采用结构化模块书写方式：结构化病历系统由本院自主研发，将病历中的生命体征、病情评估、护理措施、护理计划、护理风险评价等资料建立成不同模块，维护标准的知识库，通过不同模块调选知识库内容进行记录。
1.3 观察指标 (1)将两组病历与国际护理实践分类(the International Classification of Nursing Practice.ICNP)2.0中文版进行对比分析[4]，探讨病历中专业词汇的匹配情况，其中词汇完全相同为完全匹配；词汇不精确或抽象，但能表达记录词汇的部分意思为部分匹配；词汇在ICNP2.0中文版本中不存在为不匹配。(2)于2016年9月选取本院骨科护理人员57名发放调查问卷，其中男2名，女55名，调查骨科护理人员对两种病历书写方式的认可情况，包括病历是否书写灵活性高、病历文本复制度较高、主观性较强、记录语言更准确、缩短记录时间、病历完整性较好、医学术语标准化统一、评估与记录全面性、倾向与使用该种病历模式。
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1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病历的记录词汇与ICNP2.0对比情况的比较 结构化模块组与ICNP2.0对比完全匹配58.25%，高于传统书写模块组的44.75%( 字2=14.638，P=0.000)；结构化模块组与ICNP2.0对比部分匹配24.00%，低于传统书写模块组的32.50%( 字2=7.150，P=0.010)；结构化模块组与ICNP2.0对比不匹配17.75%，低于传统书写模块组的22.75%，比较差异无统计学意义( 字2=3.096，P=0.078)。见表1。
2.2 57名护理人员对两种病历书写方式的认可情况比较 自由书写的书写灵活性、主观性均优于结构化模块书写(P<0.05)；结构化模块书写的语言记录准确率、记录时间、病历完整性、医学术语标准化统一及评估与记录全面性均优于自由书写(P<0.05)；两种书写方式的病历文本复制度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；其中64.91%(37/57)倾向与使用结构化模块书写。见表2。
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3 讨论
记录语言不标准、记录内容不规范是目前我国护理病历书写的主要不足之处[5]。其中由于记录语言不标准，极易导致病历书写不规范，未能真实、全面反映护理专业内涵，没有标准的只是标准语言库，无法实现资源信息共享，提高病历利用率。而病历内容不规范则是指病历资料结构松散，导致护理人员无法快速获取或統计其所需资料[6-8]。
ICNP2.0是融合世界多地区护理术语的集合，由护理现象、护理行动和护理结局3个类别组成[9]。护理现象主要为对患者存在或潜存的健康情况进行客观描述；护理行动指护理人员针对患者的健康情况采用的护理措施；护理结局则主要记录护理措施后产生的结果[10-12]。本研究结果显示，结构化模块组与ICNP2.0对比完全匹配为58.25%，高于传统书写模块组的44.75%(P<0.05)；结构化模块组与ICNP2.0对比部分匹配为24.00%，低于传统书写模块组的32.50%(P<0.05)；结构化模块组与ICNP2.0对比不匹配为17.75%，低于传统书写模块组的22.75%，比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示病历的结构化分析和ICNP有利于提高骨科护理病历医学标准术语的形成。另外，研究中结构化模块组病历护理现象类与ICNP2.0词汇完全匹配度为55.75%，略低于其他研究水平[13]；而护理行动和护理结局则分别为26.25%、18.00%，略高于其他研究水平。但结构化模块组病历词汇完全匹配度、部分匹配度仍处于较低水平，考虑其主要原因为本院骨科护理人员队伍趋于年轻化、法律意识不强和护理专业知识积累存在一定局限等的原因[14]。
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我国的护理记录模式主要分3个阶段，第一阶段为医护人员在文本处理器系统上，采用打字输入模式书写病历；第二阶段是制订相关表格，在表格内填写病历；第三阶段则是半结构化病历模式。利用固定、标准的输入数据表单界面选择录入文本，将文本信息转化为计算机系统可以识别和“读懂”的结构化数据，加以利用[15-18]。另外，结构化病历对疾病采用国际疾病分类进行编码，护理人员可根据患者具体病情和护理选择适宜的结构化模块，将其临床护理资料实现资源信息共享[19]。而且结构化病历还在一定程度规范了骨科护理评估与记录书写，提升了护理质量[20]。本研究结果显示，自由书写的书写灵活性、主观性均优于结构化模块书写(P<0.05)；结构化模块书写的语言记录准确率、记录时间、病历完整性、医学术语标准化统一及评估与记录全面性均优于自由书写(P<0.05)；两种书写方式的病历文本复制度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；57名护理人员中有64.91%倾向于使用结构化模块书写。提示结构化模块书写对病历书写质量更有保障，更适合骨科护理人员的利用。, 百拇医药(韦隆莉 孙其凤 杨帅)