食道超声引导下小切口室间隔缺损封堵术治疗先天性室间隔缺损的临床研究(2)

http://www.100md.com 2018年1月5日 中国医学创新 2018年第1期

     1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取2013年7月-2016年7月于本院就诊的先天性室间隔缺损患者54例。纳入标准：经B型超声检查确诊为先天性室间隔缺损的患者；适合手术治疗，沟通交流无障碍者。排除标准：先天性心脏病合并其他疾病者，如智力障碍，精神异常，脑功能受损；肺动脉高压所致Eisemenger综合征、主动脉瓣脱垂、主动脉瓣关闭不全等患者。54例患者中男29例，女25例，年龄1～27岁，平均(12.74±2.35)岁；患者术前均行彩超检查并确诊。本研究经院伦理委员会批准且同意，患者及家属均对本研究知情且同意。

    1.2 方法 术前行经食道超声心动图扫描，患者行气管插管全麻，经口腔插入食道超聲探头，连续多切面、全程扫查，确定室缺位置、大小、类型及与主动脉瓣、三尖瓣的距离，判断是否有继发瓣膜反流。于患者胸骨左缘第3或第4肋间做3 cm切口，切开心包并悬吊，在右心室确定荷包缝合部位，20号穿刺针在缝合套圈内穿刺，静脉注射肝素100 U/kg，TEE下插入导丝并穿过缺损，沿导丝引入鞘管至左室，退出导丝置入适宜的封堵器，TEE下确定封堵器适宜且稳定后，下推送杆并退出鞘管，将荷包收紧，压迫止血，心包开窗，放置左侧胸腔引流管后，再常规关胸[3]。

    1.3 观察指标 患者术前及术后3 d、1个月、6个月、1年均行超声心电图检查。其中左心功能指标包括：左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)；血流动力学指标包括：肺动脉压力(PASP)、每分输出量(CO)、每博输出量(SV)、左室射血分数(EF)、左室短轴收缩率(FS)[4]。

    1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    54例患者均介入封堵成功，手术时间40～108 min，平均(58.32±16.77)min，无中转体外循环，封堵器安置后即行食道超声检查，封堵器位置、形态适宜，效果良好，9例患者出现少量残余分流，术后5 d复查超声均提示分流消失，术后住院时间(5.65±1.34)d。患者术后3 d、1个月、6个月、1年的LA、LVEDD、LVESD、PASP、CO、SV、EF、FS均显著低于术前，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。

    3 讨论

    先天性室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不完善导致的左右心室通道异常，产生心室水平左向右分流的先天性心脏畸形[5-6]。室间隔缺损时，每当心室收缩期，血液通过缺损产生左至右分流。婴儿出生后头几周内，由于肺小动脉仍保持某种程度的胚胎期状态，肺血管阻力仍较高，因此左向右分流量较少，此后分流量逐渐增多[7-8]。由于肺血流量增多，肺静脉和左心房的压力亦随之升高，致使肺间质内的液体增多，肺组织的顺应性降低，肺功能受损，且易招致呼吸系感染。因此，分流量增多时，特别在婴幼儿时期，会出现呼吸窘迫[9-10]。原发孔缺损与室间隔大缺损不容易鉴别，尤其伴有肺动脉高压者，原发孔缺损的杂音较柔和，常是右心室肥大，伴有二尖瓣分裂的患者可出现左心室肥大[11-12]。心电图常有P-R间期延长，心向量图额面QRS环逆钟向运行，最大向量左偏，环的主体部移向上向左，有鉴别价值[13]，但最可靠的是心导管检查，应用超声心动图检查也是鉴别诊断意义。对左心室-右心房缺损的鉴别诊断应予注意[14]。

    随着近年来临床封堵技术的不断发展，越来越多的先天性心脏病患者得到有效治疗[15-16]。食道超声引导下小切口室间隔缺损封堵术具有操作简单、创伤小、适应证患者年龄范围大、风险低、并发症发生率低等优点，且不受X线辐射，也不需输血，术后无须转ICU监护，患者恢复快，是治疗先天性室间隔缺损的一种有效新方法[17-18]。本研究结果显示，54例患者均介入封堵成功，手术时间为(58.32±16.77)min，术后住院时间(5.65±1.34)d；

    患者术后3 d、1个月、6个月、1年的LA、LVEDD、LVESD、PASP、CO、SV、EF、FS均显著低于术前，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。这是由于先天性室间隔缺损患者由于存在室水平左向右分流，其肺循环血流量增多，肺静脉、左心房压力及左心室舒张末期容量负荷、左心室舒张末期前后径增加，经食道超声引导下小切口室间隔缺损封堵术治疗后，心室水平左向右消失，左心房、心室容量负荷降低，肺动脉、主动脉血流减少，主动脉内径变小，左心室心肌纤维逐步回缩，使得左心室收缩力逐渐回复正常，左心功能及血流动力学改善[19-20]。

    综上所述，食道超声引导下小切口室间隔缺损封堵术治疗先天性室间隔缺损的操作简单，创伤小，安全性高，术后患者的左心功能及血流动力学均有效改善。

    参考文献

    [1]万连壮，应朝晖，姜万维，等.食道超声引导下小切口室间隔缺损封堵术的疗效分析[J].中国微创外科杂志，2010，10(11)：1024-1025.

    [2]席大伟，俞承忠，邱海燕.食道超声引导下经胸微创室间隔缺损封堵142例报告[J].中国医师杂志，2015，17(2)：164-165，168.

    [3]潘湘斌，欧阳文斌，王首正，等.单纯超声引导下经颈静脉室间隔缺损封堵术的探索研究[J].中国循环杂志，2015(12)：1204-1207.

    [4]孙俊杰，彭帮田，范太兵，等.食管超声引导下经胸微创外科封堵治疗先天性心脏病研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28(10)：964-965.

    [5] Guerin O，Soto M E，Brocker P，et al.Nutritional status assessment during Alzheimer’s disease：results after one year(the REAL French Study Group)[J].J Nutr Health Aging，2005，9(2)：81-84.(刘秋华 夏旭 郑辉 王婷)

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