先天性心脏病儿童围术期血糖控制的研究进展(2)
3 围术期低血糖的相关风险
儿童糖原储备能力弱，糖异生酶缺乏，加上手术禁食、疾病、胰岛素应用等影响，低血糖时有发生。葡萄糖是人体最基本的能量来源，低血糖会对机体各器官系统造成危害，尤其是对患儿脑组织[14]，并与其死亡率和患病率相关。研究发现，低血糖会引起具有特征性及广泛性的神经系统损害，包括大脑白质、灰质、基底核、丘脑及脑干，特别是枕叶皮质区的损伤[15]。脑部能量的供给几乎都来自于葡萄糖的有氧代谢，低血糖会通过引起细胞能量失调而进一步影响代谢和生长发育，最终产生不可逆的脑损伤。如果患者出现严重持续的低血糖，将会造成脑细胞坏死，尤其在同时伴有低血压时将变得更严重，导致脑部不可逆的损伤。而心脏手术中体外循环往往会导致低血压，加重患儿的低血糖，从而对患儿造成严重的甚至不可逆的后果。Rossano等[16]对93例行心脏手术的婴儿术后24 h内的血糖分析发现，术后的高血糖症并没有对患儿造成损害，然而血糖相对较低的患儿负性事件的发生率增加。另有研究发现，患儿围术期血糖小于4.1 mmol/L时，更易导致死亡-患病的终点事件。
, 百拇医药
4 围术期血糖的控制
对于低血糖最有效的办法是及时补充葡萄糖，但对于高血糖，虽然治疗高血糖的药物种类很多，但在围术期儿童尤其心脏手术中，胰岛素可能是唯一的选择。胰岛素治疗的主要风险是低血糖、低钾血症以及血容量不足，所以在应用胰岛素进行治疗时，血糖下降的速度不可过快，尤其先心病患儿多发育差，体内糖原储备少，发生低血糖的概率较正常儿童高，在血糖下降过程中，尤其在目标血糖接近正常水平时，应注意K+的补充和血容量的维持，但是对于是否应用胰岛素来控制心脏手术中的高血糖也有争议。心脏手术中高血糖往往由多种因素导致，其中应激、儿茶酚胺类药物、体外循环等因素造成的胰岛素抵抗是最主要的原因。此时体内的胰岛素水平并不一定减低，只是机体利用葡萄糖障碍所致。如果此时再额外补充大量胰岛素，体内胰岛素水平将增加。胰岛素除了降低血糖，还能影响其他的细胞内信号传导通路，因此大量的胰岛素使用是否能给患者带来益处还有待进一步的研究[17]。
目前为止，围术期血糖控制到何等程度未有定论，根据美国内分泌协会联合美国麻醉医师协会推出的血糖管理指南显示[18]：(1)保持血糖<10.0 mmol/L；(2)ICU患者维持目标血糖在4.4～6.1 mmol/L范围内；(3)除非患者普通膳食，那么应避免口服降糖药物；(4)给胰岛素缺乏的患者提供基础量的胰岛素；(5)建立预防及处理低血糖的方案。该指南为临床上血糖的管理提供了参考，但由于对儿童围术期血糖管理未引起足够的重视，针对儿童的血糖管理还未提出类似的建议，并且关于儿童围术期血糖的管理一直以来都存在很大的争议。2002年Van den Berghe等[19]研究发现实行严格的血糖控制能减低42%的死亡率，然而随后大量的研究结果并不支持这一结论[17]。Rossano等[16]研究发现婴儿高血糖对于先天性心脏病患儿并没有不良的影响。如果把患儿的血糖长时间控制在4.4～6.1 mmol/L反而增加了术后不良事件发生的风险。Polito等[20]研究认为行复杂先天性心脏病儿童术中血糖最佳的控制范围是6.1～7 mmol/L。Qaseem等[21]提出的血糖临床控制方案为：(1)如果临床医师在ICU患者使用胰岛素，那么血糖应该控制在7.8～11.1 mmol/L；(2)临床医师应该尽量避免使血糖<7.8 mmol/L，否则风险就可能增加。又有研究发现，不仅高血糖不是接受心脏直视手术的婴儿术后预后不良的独立危险因素，还发现围术期低血糖同样也与预后不良无相关性[22]。
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综上所述，对先天性心脏病儿童围术期进行严格的血糖控制，能够降低患儿围术期的并发症，改善患儿住院期间的死亡率。但关于先天性心脏病儿童围术期血糖的控制范围并无统一标准，应根据患儿的基础血糖和病情需要制定个体化的方案，既要避免患儿围术期低血糖，也要避免患儿长时间处于高血糖状态，以减少对患儿造成不必要的伤害。针对先天性心脏病儿童围术期血糖控制，仍需要医学工作者的共同努力，将血糖管理对先心病患儿术后预后的影响行进一步研究，唯有这样，才能为先心病患儿的血糖干预提供指南依據，让更多的先心病患儿更加顺利地康复。
参考文献
[1] Giakoumidakis K，Nenekidis I，Brokalaki H.The correlation between peri-operative hyperglycemia and mortality in cardiac surgery patients： a systematic review[J].Eur J Cardiovasc Nurs 2012，11(1)：105.
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[2] Ohuchi H，Miyamoto Y，Yamamoto M，et al.High prevalence of abnormal glucose metabolism in young adult patients with complex congenital heart disease[J].American Heart Journal 2009，158(1)：30-39.
[3] Gasior M ，Pres D，Stasik-Pres G ，et al.Effect of blood glucose levels on prognosis in acute myocardial infarction in patients with and without diabetes，undergoing percutaneous coronary intervention[J].Cardiol J，2008，15(5)：422-430.
[4] Alaei F，Davari PN，Alaei M，et al.Postoperative outcome for hyperglycemic pediatric cardiac surgery patients[J].Pediatr Cardiol 2012，33(1)：21-26., http://www.100md.com(杨璐瑶 闫玉荣 丁向前 张媛 管振采)
儿童糖原储备能力弱，糖异生酶缺乏，加上手术禁食、疾病、胰岛素应用等影响，低血糖时有发生。葡萄糖是人体最基本的能量来源，低血糖会对机体各器官系统造成危害，尤其是对患儿脑组织[14]，并与其死亡率和患病率相关。研究发现，低血糖会引起具有特征性及广泛性的神经系统损害，包括大脑白质、灰质、基底核、丘脑及脑干，特别是枕叶皮质区的损伤[15]。脑部能量的供给几乎都来自于葡萄糖的有氧代谢，低血糖会通过引起细胞能量失调而进一步影响代谢和生长发育，最终产生不可逆的脑损伤。如果患者出现严重持续的低血糖，将会造成脑细胞坏死，尤其在同时伴有低血压时将变得更严重，导致脑部不可逆的损伤。而心脏手术中体外循环往往会导致低血压，加重患儿的低血糖，从而对患儿造成严重的甚至不可逆的后果。Rossano等[16]对93例行心脏手术的婴儿术后24 h内的血糖分析发现，术后的高血糖症并没有对患儿造成损害，然而血糖相对较低的患儿负性事件的发生率增加。另有研究发现，患儿围术期血糖小于4.1 mmol/L时，更易导致死亡-患病的终点事件。
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4 围术期血糖的控制
对于低血糖最有效的办法是及时补充葡萄糖，但对于高血糖，虽然治疗高血糖的药物种类很多，但在围术期儿童尤其心脏手术中，胰岛素可能是唯一的选择。胰岛素治疗的主要风险是低血糖、低钾血症以及血容量不足，所以在应用胰岛素进行治疗时，血糖下降的速度不可过快，尤其先心病患儿多发育差，体内糖原储备少，发生低血糖的概率较正常儿童高，在血糖下降过程中，尤其在目标血糖接近正常水平时，应注意K+的补充和血容量的维持，但是对于是否应用胰岛素来控制心脏手术中的高血糖也有争议。心脏手术中高血糖往往由多种因素导致，其中应激、儿茶酚胺类药物、体外循环等因素造成的胰岛素抵抗是最主要的原因。此时体内的胰岛素水平并不一定减低，只是机体利用葡萄糖障碍所致。如果此时再额外补充大量胰岛素，体内胰岛素水平将增加。胰岛素除了降低血糖，还能影响其他的细胞内信号传导通路，因此大量的胰岛素使用是否能给患者带来益处还有待进一步的研究[17]。
目前为止，围术期血糖控制到何等程度未有定论，根据美国内分泌协会联合美国麻醉医师协会推出的血糖管理指南显示[18]：(1)保持血糖<10.0 mmol/L；(2)ICU患者维持目标血糖在4.4～6.1 mmol/L范围内；(3)除非患者普通膳食，那么应避免口服降糖药物；(4)给胰岛素缺乏的患者提供基础量的胰岛素；(5)建立预防及处理低血糖的方案。该指南为临床上血糖的管理提供了参考，但由于对儿童围术期血糖管理未引起足够的重视，针对儿童的血糖管理还未提出类似的建议，并且关于儿童围术期血糖的管理一直以来都存在很大的争议。2002年Van den Berghe等[19]研究发现实行严格的血糖控制能减低42%的死亡率，然而随后大量的研究结果并不支持这一结论[17]。Rossano等[16]研究发现婴儿高血糖对于先天性心脏病患儿并没有不良的影响。如果把患儿的血糖长时间控制在4.4～6.1 mmol/L反而增加了术后不良事件发生的风险。Polito等[20]研究认为行复杂先天性心脏病儿童术中血糖最佳的控制范围是6.1～7 mmol/L。Qaseem等[21]提出的血糖临床控制方案为：(1)如果临床医师在ICU患者使用胰岛素，那么血糖应该控制在7.8～11.1 mmol/L；(2)临床医师应该尽量避免使血糖<7.8 mmol/L，否则风险就可能增加。又有研究发现，不仅高血糖不是接受心脏直视手术的婴儿术后预后不良的独立危险因素，还发现围术期低血糖同样也与预后不良无相关性[22]。
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综上所述，对先天性心脏病儿童围术期进行严格的血糖控制，能够降低患儿围术期的并发症，改善患儿住院期间的死亡率。但关于先天性心脏病儿童围术期血糖的控制范围并无统一标准，应根据患儿的基础血糖和病情需要制定个体化的方案，既要避免患儿围术期低血糖，也要避免患儿长时间处于高血糖状态，以减少对患儿造成不必要的伤害。针对先天性心脏病儿童围术期血糖控制，仍需要医学工作者的共同努力，将血糖管理对先心病患儿术后预后的影响行进一步研究，唯有这样，才能为先心病患儿的血糖干预提供指南依據，让更多的先心病患儿更加顺利地康复。
参考文献
[1] Giakoumidakis K，Nenekidis I，Brokalaki H.The correlation between peri-operative hyperglycemia and mortality in cardiac surgery patients： a systematic review[J].Eur J Cardiovasc Nurs 2012，11(1)：105.
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[2] Ohuchi H，Miyamoto Y，Yamamoto M，et al.High prevalence of abnormal glucose metabolism in young adult patients with complex congenital heart disease[J].American Heart Journal 2009，158(1)：30-39.
[3] Gasior M ，Pres D，Stasik-Pres G ，et al.Effect of blood glucose levels on prognosis in acute myocardial infarction in patients with and without diabetes，undergoing percutaneous coronary intervention[J].Cardiol J，2008，15(5)：422-430.
[4] Alaei F，Davari PN，Alaei M，et al.Postoperative outcome for hyperglycemic pediatric cardiac surgery patients[J].Pediatr Cardiol 2012，33(1)：21-26., http://www.100md.com(杨璐瑶 闫玉荣 丁向前 张媛 管振采)