关节镜微创技术治疗中老年轻、中度膝关节骨性关节炎的效果及对其生活质量的影响(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2016年4月1日-2018年1月1日收治的膝关节骨性关节炎患者70例，根据随机数字表法将所有患者分为对照组30例与观察组40例。纳入标准：(1)年龄在40～75岁；(2)X线分级Ⅰ～Ⅲ级；(3)长期用药者，治疗前停药一周；(4)未发现其他关节疾病，如关节肿瘤、痛风等；(5)已签署知情同意书。排除标准：(1)对本次研究所用药物过敏者；(2)超过药物作用范围，无法发挥药效；(3)存在严重的肝、肾、心、肺功能障碍；(4)膝关节间隙狭窄或存在成骨性强直；(5)严重凝血功能障碍；(6)孕妇或哺乳期妇女；(7)无法全过程参与本次研究者；(8)体重超标者(BIM>30 kg/m2)。
1.2 诊断标准 依据1995年美国风湿学会(ACR)的诊断标准[5]，症状：近1个月存在膝关节疼痛；X线表现关节腔隙变窄及骨赘生成；晨僵≤30 min；抽取关节液有炎性表现。中老年患者，即年龄≥40岁。体征：关节肿胀；关节压痛；摩擦音；屈伸运动受限；关节畸形。
, 百拇医药
1.3 X线分级标准 0级：关节间隙正常；Ⅰ级：可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅱ级：有明显的骨赘形成，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：关节间隙变窄较明显，中等量骨赘，软骨轻度硬化；Ⅳ级：关节间隙明显狭窄，软骨明显硬化，大量骨赘骨硬化存在，关节肥大畸形。
1.4 方法 对照组患者给予口服塞来昔布(江苏恒瑞医药股份有限公司，H20133220)治疗，200 mg/次，1次/d，连续治疗6周为1个疗程，共治疗两个疗程。观察组在此基础上采用关节镜微创术进行治疗，具体如下：常规术前准备，入手术室后行连续硬膜外麻醉，关节镜下采用常规前外、前内入路探查关节面病变情况。探查顺序：髌上囊、内侧间室、外侧间室、后侧间室。清洗关节腔，清理内部肥厚增生膜性组织结构，同时对关节腔内炎性物质及碎屑进行清理，行自体软骨再植技术修整软骨组织面，此外行自体血凝集植入技术，促进损伤半月板及软骨愈合。经探查后发现半月板破裂，则进行修整成型术；若发现关节腔内部有关节游离体，行关节游离体摘除术；若发现关节髁间窝狭窄，并伴有增生骨赘，则对骨赘进行打磨并扩大髁间窝；若发现负重区关节面剥脱，修整后行微骨折进行治疗。术后患者抽取关节液，尽量抽尽，而后给予关节腔内玻璃酸钠注射，局部冰敷24 h。術后第1天进行股四头肌收缩，直腿抬高功能锻炼，2～3 d后行膝关节不负重屈伸活动，1～2周后患者轻度负重，并再次关节内注射2 mL玻璃酸钠。术后1个月后正常行走。
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1.5 观察指标及评价标准 (1)疗效评价指标，基本治愈：患者疼痛、肿胀等症状消失，并且关节活动恢复正常，同时X线检查正常；显效：患者疼痛、肿胀等症状消失，且患者关节活动不受限，同时X线检查改善；有效：患者疼痛、肿胀等症状基本消除，且患者关节活动轻度受限，同时X线检查有好转；无效：患者疼痛等症状与关节活动无明显改善，同时X线检查无改善。总有效=基本治愈+显效+有效。(2)血清炎性指标：治疗前后，所有研究对象均于清晨抽取肘正中静脉血5 mL，低速离心后取上层血清，放置于-80 ℃低温冰箱保存，待检，血清超氧化物歧化酶(SOD)测定采用黄嘌呤氧化酶法(羟胺法)，一氧化氮(NO)采用硝酸还原酶法
测定，超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，试剂的使用和操作均严格遵循试剂盒使用说明书。(3)关节症状缓解指标：分别于治疗前后对关节症状缓解程度进行评价，指标包括关节静息痛指数、关节压痛指数以及关节肿胀指数。疼痛指数采用视觉模拟评分法(VAS)对静息痛和关节压痛进行评分，肿胀指数评价采用Lysholm评分。(4)功能改善指标：两组患者分别于治疗前后采用AKS评分对关节功能改善进行评价，指标包括功能评分和膝关节主动屈伸度。
, 百拇医药
1.6 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的基线资料比较 观察组年龄49～74岁，平均(62.2±2.5)岁；病程6个月～15年，平均(4.20±0.48)年；X线分级Ⅰ级12例16膝，Ⅱ级
21例33膝，Ⅲ级7例11膝。对照组年龄50～75岁，平均(62.9±2.8)岁；病程4个月～10年，平均(4.50±0.43)年；X线分级Ⅰ级7例11膝，Ⅱ级
11例25膝，Ⅲ级5例9膝。两组患者的年龄、性别、病程长短等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组患者疗效比较 观察组基本治愈率、显效率以及有效率均明显高于对照组(P<0.05)。
, 百拇医药
2.3 两组血清炎性细胞因子水平比较 治疗前两组患者血清炎性细胞因子水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组与对照组比较，血清SOD水平明显增高，血清hs-CRP、NO、TNF-α水平显著降低(P<0.05)。
2.4 两组患者关节症状缓解程度比较 治疗前两组患者关节静息痛指数、关节压痛指数以及关节肿胀指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组相比对照组，三种指数显著降低(P<0.05)。
2.5 两组患者功能改善情况比较 治疗前两组患者功能评分和膝关节主动屈伸度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组与对照组比较，功能评分和屈伸度均显著增高(P<0.05)。
3 讨论
膝关节炎骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是由于炎症、创伤等复杂因素所导致的关节退行性病变，可产生关节软骨硬化变性，骨质增生以及骨赘形成，病程后期还可引起关节畸形，严重影响患者关节功能和生活质量[6-8]。研究显示诱发骨性关节炎的因素有很多[9-11]，包括年龄、性别、肥胖及长期体力劳动和关节自身病变等因素，其中以中老年肥胖女性发病最为多见，其中长期劳累引起的关节摩擦损伤是主要诱因，可导致关节内出现炎症水肿，进一步提高关节内压力，造成关节软骨变性引起关节软骨蛋白多糖合成异常，导致骨质增生、硬化等病理改变。随着病情加重患者可出现炎症的关节疼痛、关节僵直等症状，同时在夜间或是体力劳动后疼痛加重，由于关节内炎症渗液增多肿胀降低关节活动度，加大降低患者的生活质量，严重导致残疾[12]。膝关节软组织长期受损后，附着于关节的韧带、肌肉、筋膜粘连、挛缩，从而破坏了膝关节骨面的力学平衡，重力线发生改变，受力面积减少，逐渐使关节狭窄、骨质塌陷，血清炎性因子hs-CRP、NO、TNF-α等显著升高[13]。, 百拇医药(叶恒 苏培群 陈幼璇)
1.1 一般资料 选择本院2016年4月1日-2018年1月1日收治的膝关节骨性关节炎患者70例，根据随机数字表法将所有患者分为对照组30例与观察组40例。纳入标准：(1)年龄在40～75岁；(2)X线分级Ⅰ～Ⅲ级；(3)长期用药者，治疗前停药一周；(4)未发现其他关节疾病，如关节肿瘤、痛风等；(5)已签署知情同意书。排除标准：(1)对本次研究所用药物过敏者；(2)超过药物作用范围，无法发挥药效；(3)存在严重的肝、肾、心、肺功能障碍；(4)膝关节间隙狭窄或存在成骨性强直；(5)严重凝血功能障碍；(6)孕妇或哺乳期妇女；(7)无法全过程参与本次研究者；(8)体重超标者(BIM>30 kg/m2)。
1.2 诊断标准 依据1995年美国风湿学会(ACR)的诊断标准[5]，症状：近1个月存在膝关节疼痛；X线表现关节腔隙变窄及骨赘生成；晨僵≤30 min；抽取关节液有炎性表现。中老年患者，即年龄≥40岁。体征：关节肿胀；关节压痛；摩擦音；屈伸运动受限；关节畸形。
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1.3 X线分级标准 0级：关节间隙正常；Ⅰ级：可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅱ级：有明显的骨赘形成，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：关节间隙变窄较明显，中等量骨赘，软骨轻度硬化；Ⅳ级：关节间隙明显狭窄，软骨明显硬化，大量骨赘骨硬化存在，关节肥大畸形。
1.4 方法 对照组患者给予口服塞来昔布(江苏恒瑞医药股份有限公司，H20133220)治疗，200 mg/次，1次/d，连续治疗6周为1个疗程，共治疗两个疗程。观察组在此基础上采用关节镜微创术进行治疗，具体如下：常规术前准备，入手术室后行连续硬膜外麻醉，关节镜下采用常规前外、前内入路探查关节面病变情况。探查顺序：髌上囊、内侧间室、外侧间室、后侧间室。清洗关节腔，清理内部肥厚增生膜性组织结构，同时对关节腔内炎性物质及碎屑进行清理，行自体软骨再植技术修整软骨组织面，此外行自体血凝集植入技术，促进损伤半月板及软骨愈合。经探查后发现半月板破裂，则进行修整成型术；若发现关节腔内部有关节游离体，行关节游离体摘除术；若发现关节髁间窝狭窄，并伴有增生骨赘，则对骨赘进行打磨并扩大髁间窝；若发现负重区关节面剥脱，修整后行微骨折进行治疗。术后患者抽取关节液，尽量抽尽，而后给予关节腔内玻璃酸钠注射，局部冰敷24 h。術后第1天进行股四头肌收缩，直腿抬高功能锻炼，2～3 d后行膝关节不负重屈伸活动，1～2周后患者轻度负重，并再次关节内注射2 mL玻璃酸钠。术后1个月后正常行走。
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1.5 观察指标及评价标准 (1)疗效评价指标，基本治愈：患者疼痛、肿胀等症状消失，并且关节活动恢复正常，同时X线检查正常；显效：患者疼痛、肿胀等症状消失，且患者关节活动不受限，同时X线检查改善；有效：患者疼痛、肿胀等症状基本消除，且患者关节活动轻度受限，同时X线检查有好转；无效：患者疼痛等症状与关节活动无明显改善，同时X线检查无改善。总有效=基本治愈+显效+有效。(2)血清炎性指标：治疗前后，所有研究对象均于清晨抽取肘正中静脉血5 mL，低速离心后取上层血清，放置于-80 ℃低温冰箱保存，待检，血清超氧化物歧化酶(SOD)测定采用黄嘌呤氧化酶法(羟胺法)，一氧化氮(NO)采用硝酸还原酶法
测定，超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，试剂的使用和操作均严格遵循试剂盒使用说明书。(3)关节症状缓解指标：分别于治疗前后对关节症状缓解程度进行评价，指标包括关节静息痛指数、关节压痛指数以及关节肿胀指数。疼痛指数采用视觉模拟评分法(VAS)对静息痛和关节压痛进行评分，肿胀指数评价采用Lysholm评分。(4)功能改善指标：两组患者分别于治疗前后采用AKS评分对关节功能改善进行评价，指标包括功能评分和膝关节主动屈伸度。
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1.6 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的基线资料比较 观察组年龄49～74岁，平均(62.2±2.5)岁；病程6个月～15年，平均(4.20±0.48)年；X线分级Ⅰ级12例16膝，Ⅱ级
21例33膝，Ⅲ级7例11膝。对照组年龄50～75岁，平均(62.9±2.8)岁；病程4个月～10年，平均(4.50±0.43)年；X线分级Ⅰ级7例11膝，Ⅱ级
11例25膝，Ⅲ级5例9膝。两组患者的年龄、性别、病程长短等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组患者疗效比较 观察组基本治愈率、显效率以及有效率均明显高于对照组(P<0.05)。
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2.3 两组血清炎性细胞因子水平比较 治疗前两组患者血清炎性细胞因子水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组与对照组比较，血清SOD水平明显增高，血清hs-CRP、NO、TNF-α水平显著降低(P<0.05)。
2.4 两组患者关节症状缓解程度比较 治疗前两组患者关节静息痛指数、关节压痛指数以及关节肿胀指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组相比对照组，三种指数显著降低(P<0.05)。
2.5 两组患者功能改善情况比较 治疗前两组患者功能评分和膝关节主动屈伸度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组与对照组比较，功能评分和屈伸度均显著增高(P<0.05)。
3 讨论
膝关节炎骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是由于炎症、创伤等复杂因素所导致的关节退行性病变，可产生关节软骨硬化变性，骨质增生以及骨赘形成，病程后期还可引起关节畸形，严重影响患者关节功能和生活质量[6-8]。研究显示诱发骨性关节炎的因素有很多[9-11]，包括年龄、性别、肥胖及长期体力劳动和关节自身病变等因素，其中以中老年肥胖女性发病最为多见，其中长期劳累引起的关节摩擦损伤是主要诱因，可导致关节内出现炎症水肿，进一步提高关节内压力，造成关节软骨变性引起关节软骨蛋白多糖合成异常，导致骨质增生、硬化等病理改变。随着病情加重患者可出现炎症的关节疼痛、关节僵直等症状，同时在夜间或是体力劳动后疼痛加重，由于关节内炎症渗液增多肿胀降低关节活动度，加大降低患者的生活质量，严重导致残疾[12]。膝关节软组织长期受损后，附着于关节的韧带、肌肉、筋膜粘连、挛缩，从而破坏了膝关节骨面的力学平衡，重力线发生改变，受力面积减少，逐渐使关节狭窄、骨质塌陷，血清炎性因子hs-CRP、NO、TNF-α等显著升高[13]。, 百拇医药(叶恒 苏培群 陈幼璇)