肾癌合并尿毒症透析患者的后腹腔镜手术治疗及围手术期综合处理(3)
3.2 手术方式选择及体会 随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的快速发展并不断改进，越来越多的泌尿外科医师基本接受腹腔镜下肾癌根治性切除术，尤其针对肿瘤小于5 cm且局限于肾周筋膜内。腹腔镜肾癌根治术作为一种微创技术治疗肾癌同开放肾癌根治术相比，皮肤切口明显变小，几乎无肌肉离断，组织损伤小，出血少，恢复快，手术并发症少且疗效相同[11-12]，安全有效且技术基本成熟。术中应用CO2气体灌注后腹腔将引起机体对CO2气体吸收量的增加，容易出现围术期生理紊乱。Nadu等[13]认为后腹膜充气并不会导致CO2的吸收增加，甚至腹腔镜手术对人体呼吸的影响和干扰更大。国内的研究结果显示经腹膜后腔CO2充气对人体血流动力学和动脉血气的影响与经腹腔基本相同[14]。腹腔及后腹腔充气，腹腔压力直接和间接增高，膈肌移位，同时气道压增高，间接可增加胸膜腔内压，导致静脉压增高，但对心排血量的影响不大，可能是机体的代偿所致[15]。
笔者联合麻醉科、肾内科术前共同全面系统评估患者身体状态，积极治疗基础疾病，使患者达到一个相对较好的状态。腰桥不必抬升过高以减少局部压迫所致的皮下淤血形成，对于慢性肾小球肾炎所致的尿毒症患者，肾脏体积通常偏小，肾脏动静脉往往萎缩而变细，要警惕迷走动脉及肾动脉分支形成，处理时逐一采用适当大小的Hem-O-lok妥善夹闭后离断；但肾门及肾周往往明显粘连，合并凝血异常，手术分离尽量采用超声刀慢档切割分离，减少钝性分离所致术中渗血，术野不清晰，影响手术进展；分离时因肾周筋膜界面不清，尽量不要误伤腹膜并注意避免毗邻器官的损伤。阻断肾动脉后萎缩肾及肿瘤组织总体体积不大，标本入袋后适度延长A点切口即可轻松取出标本。缝合Troca处切口时要严实，避免术后肌层渗血。
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3.3 麻醉及围手术期处理 尿毒症长期血液透析患者因其复杂的临床表现及病理生理变化使麻醉风险增加[16]，临床上已重视气腹引起的各种病理生理变化[17]。腹腔镜气腹对循环系统的影响主要与腹内压升高，影响静脉回流从而影响回心血流(前负荷)，以及高碳酸血症引起交感神经兴奋、儿茶酚胺释放、肾素-血管紧张素系统激活、血管升压素释放导致血管张力(后负荷)增加有关[18]。持续气腹状态下，因CO2溶解度高，经组织吸收后进入血中，CO2潴留而致血液循环中CO2浓度升高，随着PaCO2增高，pH值降低，就可能出现高碳酸血症和酸中毒，而肾血流减少导致了无氧酵解增加，进一步强化了体内的酸性环境，同时也使BUN、Cr等代谢产物的生成相应增加[19]。
术前需与患者及家属充分沟通，让其对该疾病情况、手术治疗的利弊以及全身麻醉获得足够认识而决定手术，常规医务部门备案，提前请麻醉科访视患者并制定麻醉计划。
术中处理：需要麻醉医师通力配合，适当的过度通气，合适的呼吸频率以排出体内过多的CO2，避免了高碳酸血症的发生[20]。保障中心静脉导管及桡动脉导管通畅，实时监测术中中心静脉、动脉压、动脉血气的变化。术中麻醉在能够满足手术需要的前提下，要尽可能减少麻醉方法及麻醉药物对患者的生理扰乱。腹腔镜术中重视皮下气肿形成，术者谨慎操作，Troca与周围缝隙要小，争取一次放置到位；不要过度追求手术中视野开阔而设定过高的气腹压力；术中共同观察Troca附近及患者胸部及颈部皮下气肿形成及其严重程度。以有一定腹腔镜操作经验的术者主持手术，尽量缩短手术时间，预防皮下气肿的形成及扩大。
, 百拇医药
术后处理：术后观察皮下气肿范围及麻醉苏醒期间患者神志恢复状况。皮下气肿导致患者高碳酸血症抑制大脑皮层，使大脑皮层兴奋性降低，致使患者出现疲乏、嗜睡等现象，影响全麻患者手术后的苏醒[21]，需高度重视误吸、窒息发生。严密监测血压、心率及血氧饱和度变化，根据入出量及时调整补液，严格限制液体的总摄入，监测电解质及酸碱平衡代谢指标，观察肾窝引流管内引流液量及术后继发出血，控制血压在120～160/70～90 mm Hg間，尽可能纠正术后低蛋白血症、贫血及严重酸碱失衡，改善患者术后全身肌肉酸痛症状。术后24 h尽早恢复无肝素化血液透析并根据酸中毒程度，予以5%碳酸氢钠注射液125～250 mL/d滴注，可以改善患者酸中毒症状。因无肝素化血透的不充分性，维持1次/d频率较为合适。虽属Ⅰ类切口，但尿毒症患者较常人更易发生感染，需使用肾毒性最小的抗生素预防感染治疗。患者营养水平低下，愈合能力下降，凝血功能差，术后肾窝引流管拔除时间和切口拆线时间均需适度延长。本组1例在术后5 d出现急性心功能衰竭，主要原因系其日尿量1 500 mL，日间短时间内液体输注速度稍快及患者未遵医嘱水摄入过多所致，经强心、利尿等抢救后心功能恢复。
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综上所述，对于肾癌合并尿毒症患者实施后腹腔镜根治性肾切除手术治疗，需严格术前准备及心肺功能评估，术中有效麻醉监护管理，熟练的后腹腔镜技术操作，术后控制液体摄入量，加强围手术期综合处理，在多学科共同协作下可尽可能保障尿毒症患者围手术期的医疗安全和治疗效果。
参考文献
[1] Yossepowitch O， Sagy I， Margel D，et al. Urothelial Carcinoma of the Bladder in Patients on Hemodialysis：Clinical Characteristics and Oncological Outcomes[J].Journal of Urology，2012，187(4)：1215-1219.
[2]叶红，曹红娣，吴文慧.维持性血液透析合并恶性肿瘤患者的临床特征分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15(4)：336-337.
[3]田溪泉，邢念增，张军晖，等.腹腔镜一期全泌尿道切除术治疗尿毒症患者多发尿路上皮肿瘤疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2013，28(10)：732-734., 百拇医药(朱遵伟 周杰 熊焕腾 朱心燊 陈耀辉 周绪锋 曾涛 黄辉)
笔者联合麻醉科、肾内科术前共同全面系统评估患者身体状态，积极治疗基础疾病，使患者达到一个相对较好的状态。腰桥不必抬升过高以减少局部压迫所致的皮下淤血形成，对于慢性肾小球肾炎所致的尿毒症患者，肾脏体积通常偏小，肾脏动静脉往往萎缩而变细，要警惕迷走动脉及肾动脉分支形成，处理时逐一采用适当大小的Hem-O-lok妥善夹闭后离断；但肾门及肾周往往明显粘连，合并凝血异常，手术分离尽量采用超声刀慢档切割分离，减少钝性分离所致术中渗血，术野不清晰，影响手术进展；分离时因肾周筋膜界面不清，尽量不要误伤腹膜并注意避免毗邻器官的损伤。阻断肾动脉后萎缩肾及肿瘤组织总体体积不大，标本入袋后适度延长A点切口即可轻松取出标本。缝合Troca处切口时要严实，避免术后肌层渗血。
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3.3 麻醉及围手术期处理 尿毒症长期血液透析患者因其复杂的临床表现及病理生理变化使麻醉风险增加[16]，临床上已重视气腹引起的各种病理生理变化[17]。腹腔镜气腹对循环系统的影响主要与腹内压升高，影响静脉回流从而影响回心血流(前负荷)，以及高碳酸血症引起交感神经兴奋、儿茶酚胺释放、肾素-血管紧张素系统激活、血管升压素释放导致血管张力(后负荷)增加有关[18]。持续气腹状态下，因CO2溶解度高，经组织吸收后进入血中，CO2潴留而致血液循环中CO2浓度升高，随着PaCO2增高，pH值降低，就可能出现高碳酸血症和酸中毒，而肾血流减少导致了无氧酵解增加，进一步强化了体内的酸性环境，同时也使BUN、Cr等代谢产物的生成相应增加[19]。
术前需与患者及家属充分沟通，让其对该疾病情况、手术治疗的利弊以及全身麻醉获得足够认识而决定手术，常规医务部门备案，提前请麻醉科访视患者并制定麻醉计划。
术中处理：需要麻醉医师通力配合，适当的过度通气，合适的呼吸频率以排出体内过多的CO2，避免了高碳酸血症的发生[20]。保障中心静脉导管及桡动脉导管通畅，实时监测术中中心静脉、动脉压、动脉血气的变化。术中麻醉在能够满足手术需要的前提下，要尽可能减少麻醉方法及麻醉药物对患者的生理扰乱。腹腔镜术中重视皮下气肿形成，术者谨慎操作，Troca与周围缝隙要小，争取一次放置到位；不要过度追求手术中视野开阔而设定过高的气腹压力；术中共同观察Troca附近及患者胸部及颈部皮下气肿形成及其严重程度。以有一定腹腔镜操作经验的术者主持手术，尽量缩短手术时间，预防皮下气肿的形成及扩大。
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术后处理：术后观察皮下气肿范围及麻醉苏醒期间患者神志恢复状况。皮下气肿导致患者高碳酸血症抑制大脑皮层，使大脑皮层兴奋性降低，致使患者出现疲乏、嗜睡等现象，影响全麻患者手术后的苏醒[21]，需高度重视误吸、窒息发生。严密监测血压、心率及血氧饱和度变化，根据入出量及时调整补液，严格限制液体的总摄入，监测电解质及酸碱平衡代谢指标，观察肾窝引流管内引流液量及术后继发出血，控制血压在120～160/70～90 mm Hg間，尽可能纠正术后低蛋白血症、贫血及严重酸碱失衡，改善患者术后全身肌肉酸痛症状。术后24 h尽早恢复无肝素化血液透析并根据酸中毒程度，予以5%碳酸氢钠注射液125～250 mL/d滴注，可以改善患者酸中毒症状。因无肝素化血透的不充分性，维持1次/d频率较为合适。虽属Ⅰ类切口，但尿毒症患者较常人更易发生感染，需使用肾毒性最小的抗生素预防感染治疗。患者营养水平低下，愈合能力下降，凝血功能差，术后肾窝引流管拔除时间和切口拆线时间均需适度延长。本组1例在术后5 d出现急性心功能衰竭，主要原因系其日尿量1 500 mL，日间短时间内液体输注速度稍快及患者未遵医嘱水摄入过多所致，经强心、利尿等抢救后心功能恢复。
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综上所述，对于肾癌合并尿毒症患者实施后腹腔镜根治性肾切除手术治疗，需严格术前准备及心肺功能评估，术中有效麻醉监护管理，熟练的后腹腔镜技术操作，术后控制液体摄入量，加强围手术期综合处理，在多学科共同协作下可尽可能保障尿毒症患者围手术期的医疗安全和治疗效果。
参考文献
[1] Yossepowitch O， Sagy I， Margel D，et al. Urothelial Carcinoma of the Bladder in Patients on Hemodialysis：Clinical Characteristics and Oncological Outcomes[J].Journal of Urology，2012，187(4)：1215-1219.
[2]叶红，曹红娣，吴文慧.维持性血液透析合并恶性肿瘤患者的临床特征分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15(4)：336-337.
[3]田溪泉，邢念增，张军晖，等.腹腔镜一期全泌尿道切除术治疗尿毒症患者多发尿路上皮肿瘤疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2013，28(10)：732-734., 百拇医药(朱遵伟 周杰 熊焕腾 朱心燊 陈耀辉 周绪锋 曾涛 黄辉)