部分无管化经皮肾镜取石术的临床疗效分析(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2014年3月-2017年2月本院采用部分无管化PCNL联合超声气压弹道碎石治疗肾及输尿管上段结石患者317例的临床资料。纳入标准：肾结石患者需行经皮肾镜手术治疗；结石远端尿路没有梗阻；无凝血功能障碍；无肾积脓。排除标准：需要进行二期取石以及處理残石的患者；术中大出血患者；输尿管下段有结石或狭窄，及前列腺增生影响排尿者。其中男191例，女126例；年龄19～86岁，平均52.2岁；结石最大径平均(25.2±11.8)mm；肾结石合并输尿管结石107例，输尿管上段结石72例，单侧肾结石114例，双肾结石13例，肾铸型结石11例；并发症：肾积水136例(轻、中、重度积水分别为73、52、11例)，合并有尿路感染65例(术前已根据药物敏感实验结果进行相应的抗感染治疗)，多囊肾6例，孤立肾结石4例。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 术前准备及手术器械 术前检查包括血、尿常规，中段尿细菌培养及药物敏感试验，肝肾功能、凝血机制，泌尿系彩超、静脉肾盂造影(IVP)和泌尿系CT扫描明确结石部位、大小、数量、分肾功能及解剖结构。患者术前均静脉滴注抗生素预防感染。所用手术器械：F8.0～9.8输尿管硬镜；F5输尿管导管；B超机；17.5 G穿刺针；F8～F20或F22筋膜扩张器；工作鞘；斑马导丝；肾镜；灌注泵；取石钳；超声联合气压弹道碎石机；输尿管支架管；肾造瘘管；成像系统。
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1.2.2 手术方式 患者均行全身麻醉或硬膜外麻醉。患者均先取截石位，经尿道使用膀胱镜或输尿管镜直视下进入膀胱，观察膀胱内景，沿患侧输尿管口向输尿管内置入F5输尿管，以达到人工肾积水状态，同时输尿管导管用以防止结石下移及引导放置D-J导管的作用。退镜后留置三腔气囊尿管，固定输尿管导管以防止脱出。翻身改俯卧位，胸腹下垫软垫，采用超声定位，结合CT图像结果，在超声图像的引导下采用17.5 G肾穿刺针对目标肾盏进行直视下穿刺。对于没有合并肾积水症状的患者，应从留置的输尿管导管注水以达到“人工肾积水”状态。在超声引导直视下穿刺，成功后拔出针芯，见尿液流出后置入硬导丝。沿穿刺针将皮肤切开一个1 cm切口，退出穿刺针，在导丝引导下，保证同轴性，宁浅勿深的原则，使用筋膜扩张器(F8～F20或F22)将切口逐次扩张，置入20F或22F的工作鞘，以便将肾镜放入。调整灌注流量维持在200～600 mL/min，压力调整在100～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，在保证镜下术野清晰的情况下维持最小的流量和压力。寻找到结石以后，采用EMS超声气压弹道碎石设备，将结石粉碎并吸出体外，在处理碎石结束前，再对患侧肾脏者进行超声探查，确定肾内没有残余结石，如有结石可再穿刺建立第2条通道取石。然后患侧输尿管内置放5F双J管1根，拔除工作鞘，不置放肾造瘘管，对穿刺通道皮肤进行缝合，留置导尿结束手术。如果患者在手术中出血量大，或者判断还残留较大结石需要二次清石者，则留置肾造瘘管。
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1.2.3 术后观察 监测患者生命体征，记录患者术后24 h疼痛情况，术后第1、3天晨复查血常规、生化肾功指标。术后3 d复查KUB及泌尿系CT，观察双J管位置，确定是否有残留结石，有无肾周血肿及尿外渗，若患者引流尿液清亮，无肾周血肿及尿外渗，将导尿管拔除，并安排患者出院事宜，如引流出的尿液长时间为红色时，在观察生命指征的基础上，应用止血药品、补液等对症治疗，术后4周拔除双J管，随访1～3个月。
1.3 观察指标 (1)记录术后24 h患者的疼痛情况。在专科护士的指导下，填写视觉模拟量表(VAS)，使用0～10 cm量表，评分0～10分，0分为无疼痛，≤3分为轻微的疼痛，4～6分为患者的疼痛程度影响睡眠但仍然能够忍受，7～10分为患者有很强的疼痛感，疼痛难忍，影响食欲和睡眠；(2)观察患者高热(>38.5 ℃)发生率；(3)记录患者出血情况(术后3 d时Hb下降程度，严重血尿持续时间，切肾及介入治疗发生率)及术后输血情况；(4)肾周血肿发生率及肾周积液发生率：术后第3天复查双肾CT，观察肾脏周围是否存在血肿和积液；(5)尿外渗发生率；(6)结石清除率：根据术后泌尿系CT及KUB结果，残留结石<4 mm判定为结石彻底清除。
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2 结果
317例患者均Ⅰ期成功建立20F或22F经皮肾通道，无穿刺失败及中转开放手术者，未发生感染性休克，无患者因严重大出血需介入及切肾治疗。结石清除率95.90%(304/317)，术后Hb平均下降(7.57±3.03)g/L，术后严重血尿持续(2.24±0.74)d，术后VAS评分(3.12±0.32)分，术后高热发生率5.36%(17/317)，术后输血率为0.32%(1/317)，肾周血肿发生率1.58%(5/317)，肾周积液发生率2.21%(7/317)，尿外渗发生率2.21%(7/317)。
3 讨论
传统PCNL术后常规方法为输尿管内需留置双J管及肾造瘘管。目前研究认为留置肾造瘘管的目的有三点：一是压迫肾脏穿刺通道以起到加强止血作用；二是引流作用，保证集合系统的尿液充分流出，减少尿液外渗，降低感染的发生和肾周积液的形成；三是有利于对残石较多的患者行二次清石[3]。但肾造瘘管留置易引起伤口疼痛，尤其是随呼吸变化时更加明显，导致止痛药物使用量增加，住院时间延长，治疗费用增加等不利情况。因此，有学者认为PCNL术后可不留置肾造瘘管[4-5]，即“部分无管化”。Wickham等[6]于1984年最早提出部分无管化概念的相关研究，该研究报告了PCNL术后不留置肾造瘘管，仅留置输尿管支架管内引流的可行性。Berkman等[7]研究发现，PCNL不置放肾造瘘管可明显减轻患者疼痛、缩短住院时间、减少住院费用等。Gonen等[8]的研究也认为，对于实施部分无管化PCNL的患者，输尿管支架足以能够引流肾脏尿液，Zhong等[9]的Meta分析也证实了部分无管化PCNL术的安全性及有效性，但未对不留置肾造瘘管PCNL的适应证进行明确的描述。本文通过回顾性分析317例无管化PCNL术患者的临床资料，探讨不留置肾造瘘管PCNL的适应证及安全性。, 百拇医药(宋文君 柳青 张骞 曾雪姣 吴朕)
1.1 一般资料 回顾性分析2014年3月-2017年2月本院采用部分无管化PCNL联合超声气压弹道碎石治疗肾及输尿管上段结石患者317例的临床资料。纳入标准：肾结石患者需行经皮肾镜手术治疗；结石远端尿路没有梗阻；无凝血功能障碍；无肾积脓。排除标准：需要进行二期取石以及處理残石的患者；术中大出血患者；输尿管下段有结石或狭窄，及前列腺增生影响排尿者。其中男191例，女126例；年龄19～86岁，平均52.2岁；结石最大径平均(25.2±11.8)mm；肾结石合并输尿管结石107例，输尿管上段结石72例，单侧肾结石114例，双肾结石13例，肾铸型结石11例；并发症：肾积水136例(轻、中、重度积水分别为73、52、11例)，合并有尿路感染65例(术前已根据药物敏感实验结果进行相应的抗感染治疗)，多囊肾6例，孤立肾结石4例。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 术前准备及手术器械 术前检查包括血、尿常规，中段尿细菌培养及药物敏感试验，肝肾功能、凝血机制，泌尿系彩超、静脉肾盂造影(IVP)和泌尿系CT扫描明确结石部位、大小、数量、分肾功能及解剖结构。患者术前均静脉滴注抗生素预防感染。所用手术器械：F8.0～9.8输尿管硬镜；F5输尿管导管；B超机；17.5 G穿刺针；F8～F20或F22筋膜扩张器；工作鞘；斑马导丝；肾镜；灌注泵；取石钳；超声联合气压弹道碎石机；输尿管支架管；肾造瘘管；成像系统。
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1.2.2 手术方式 患者均行全身麻醉或硬膜外麻醉。患者均先取截石位，经尿道使用膀胱镜或输尿管镜直视下进入膀胱，观察膀胱内景，沿患侧输尿管口向输尿管内置入F5输尿管，以达到人工肾积水状态，同时输尿管导管用以防止结石下移及引导放置D-J导管的作用。退镜后留置三腔气囊尿管，固定输尿管导管以防止脱出。翻身改俯卧位，胸腹下垫软垫，采用超声定位，结合CT图像结果，在超声图像的引导下采用17.5 G肾穿刺针对目标肾盏进行直视下穿刺。对于没有合并肾积水症状的患者，应从留置的输尿管导管注水以达到“人工肾积水”状态。在超声引导直视下穿刺，成功后拔出针芯，见尿液流出后置入硬导丝。沿穿刺针将皮肤切开一个1 cm切口，退出穿刺针，在导丝引导下，保证同轴性，宁浅勿深的原则，使用筋膜扩张器(F8～F20或F22)将切口逐次扩张，置入20F或22F的工作鞘，以便将肾镜放入。调整灌注流量维持在200～600 mL/min，压力调整在100～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，在保证镜下术野清晰的情况下维持最小的流量和压力。寻找到结石以后，采用EMS超声气压弹道碎石设备，将结石粉碎并吸出体外，在处理碎石结束前，再对患侧肾脏者进行超声探查，确定肾内没有残余结石，如有结石可再穿刺建立第2条通道取石。然后患侧输尿管内置放5F双J管1根，拔除工作鞘，不置放肾造瘘管，对穿刺通道皮肤进行缝合，留置导尿结束手术。如果患者在手术中出血量大，或者判断还残留较大结石需要二次清石者，则留置肾造瘘管。
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1.2.3 术后观察 监测患者生命体征，记录患者术后24 h疼痛情况，术后第1、3天晨复查血常规、生化肾功指标。术后3 d复查KUB及泌尿系CT，观察双J管位置，确定是否有残留结石，有无肾周血肿及尿外渗，若患者引流尿液清亮，无肾周血肿及尿外渗，将导尿管拔除，并安排患者出院事宜，如引流出的尿液长时间为红色时，在观察生命指征的基础上，应用止血药品、补液等对症治疗，术后4周拔除双J管，随访1～3个月。
1.3 观察指标 (1)记录术后24 h患者的疼痛情况。在专科护士的指导下，填写视觉模拟量表(VAS)，使用0～10 cm量表，评分0～10分，0分为无疼痛，≤3分为轻微的疼痛，4～6分为患者的疼痛程度影响睡眠但仍然能够忍受，7～10分为患者有很强的疼痛感，疼痛难忍，影响食欲和睡眠；(2)观察患者高热(>38.5 ℃)发生率；(3)记录患者出血情况(术后3 d时Hb下降程度，严重血尿持续时间，切肾及介入治疗发生率)及术后输血情况；(4)肾周血肿发生率及肾周积液发生率：术后第3天复查双肾CT，观察肾脏周围是否存在血肿和积液；(5)尿外渗发生率；(6)结石清除率：根据术后泌尿系CT及KUB结果，残留结石<4 mm判定为结石彻底清除。
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2 结果
317例患者均Ⅰ期成功建立20F或22F经皮肾通道，无穿刺失败及中转开放手术者，未发生感染性休克，无患者因严重大出血需介入及切肾治疗。结石清除率95.90%(304/317)，术后Hb平均下降(7.57±3.03)g/L，术后严重血尿持续(2.24±0.74)d，术后VAS评分(3.12±0.32)分，术后高热发生率5.36%(17/317)，术后输血率为0.32%(1/317)，肾周血肿发生率1.58%(5/317)，肾周积液发生率2.21%(7/317)，尿外渗发生率2.21%(7/317)。
3 讨论
传统PCNL术后常规方法为输尿管内需留置双J管及肾造瘘管。目前研究认为留置肾造瘘管的目的有三点：一是压迫肾脏穿刺通道以起到加强止血作用；二是引流作用，保证集合系统的尿液充分流出，减少尿液外渗，降低感染的发生和肾周积液的形成；三是有利于对残石较多的患者行二次清石[3]。但肾造瘘管留置易引起伤口疼痛，尤其是随呼吸变化时更加明显，导致止痛药物使用量增加，住院时间延长，治疗费用增加等不利情况。因此，有学者认为PCNL术后可不留置肾造瘘管[4-5]，即“部分无管化”。Wickham等[6]于1984年最早提出部分无管化概念的相关研究，该研究报告了PCNL术后不留置肾造瘘管，仅留置输尿管支架管内引流的可行性。Berkman等[7]研究发现，PCNL不置放肾造瘘管可明显减轻患者疼痛、缩短住院时间、减少住院费用等。Gonen等[8]的研究也认为，对于实施部分无管化PCNL的患者，输尿管支架足以能够引流肾脏尿液，Zhong等[9]的Meta分析也证实了部分无管化PCNL术的安全性及有效性，但未对不留置肾造瘘管PCNL的适应证进行明确的描述。本文通过回顾性分析317例无管化PCNL术患者的临床资料，探讨不留置肾造瘘管PCNL的适应证及安全性。, 百拇医药(宋文君 柳青 张骞 曾雪姣 吴朕)