关节镜下打孔“拉花”术治疗钙化性肌腱炎疗效观察(2)
钙化性肌腱炎是最常见的肩袖肌腱钙化，尤以冈上肌腱钙化多见[1]，约占80%，女性发病率高于男性[2]，其发生机制尚不清楚，有学者认为是局部退变导致钙质沉积，其钙质主要以羟基磷灰石晶体为主要成分[3]，形成过程是细胞介导的肌腱钙化病理过程，是由反应性的钙沉积到钙化灶，吸收后肌腱再生，因此是一种自限性疾病。目前首选治疗方法为非甾体药物镇痛[4]、局部封闭[5]、理疗等保守治疗，但多数患者治疗时间长，疗效欠佳，甚至部分患者疼痛难以控制，严重影响生活工作。本院2014年1月-2016年6月门诊收治的因钙化性肌腱炎保守治疗效果欠佳患者16例，经关节镜下打孔“拉花”术治疗，效果明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年6月本院门诊收治的因钙化性肌腱炎保守治疗效果欠佳患者16例。纳入标准：术前拍X-ray及三维CT均提示无肩关节骨性关节炎，无肩峰撞击综合征；无外伤史，半年内无手术史；患者疼痛剧烈，夜不能寐，经过保守治疗理疗3个月不缓解，通过非甾体类抗炎药物仅能缓解4 h左右。排除标准：未行系统保守治疗或治疗未满3个月，患者经口服药物及理疗可改善症状，有明确外伤史及核磁提示存在肩袖损伤。其中男5例，女11例；年龄40～63岁，平均51.6岁；左侧9例，右侧7例；病程3～26个月，平均1.2年；核磁提示钙化灶位于冈上肌腱内15例，冈上肌与冈下肌均涉及1例。本研究已经过院伦理委员会审核批准。
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1.2 方法 (1)术前准备：患者均常规拍肩关节片(图1)，三维CT检查明确钙化灶的具体位置及形态，明确肩峰形态，并行核磁检查排除肩袖断裂。(2)麻醉方式：患者均使用全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉，全麻可以维持术中低血压(血压维持在收缩压100 mm Hg左右)，可以明显减少术中出血，更有利于镜下的视野清晰，臂丛麻醉可以有更好的舒适感患者术后局部不适感更少见。(3)手术体位：患者均采用侧卧位，患肩外展牵引。(4)手术操作：关节镜常规由后方入路进入盂肱关节后[6]，依次检查肱二头肌长头腱及其在上盂唇的止点有无合并损伤，检查关节囊有无滑膜充血挛缩，关节盂有无合并损伤并建立前方入路。本组中并未发现此类合并损伤。探查肩袖关節面侧，钙化性肩袖肌腱炎偶有关节面侧有炎性充血水肿，明确位置后可用硬膜外针进行标记。建立肩峰下间隙及外侧通道，使用刨削器彻底清除增生滑膜组织，探查冈上肌肌腱有无肌腱硬化，表面有无破损及磨损。用小针刀或20 mL注射器针头沿肌腱纤维走行方向刺入，反复在钙化灶病变组织周围打孔并尽可能不伤及关节面侧，可顺肌腱纤维方向扩大创口，形成
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如“拉花样”效应，但不要损伤肌腱组织，可见牙膏样物质涌出(图2)，形成“暴风雪”样视野[7]，刨削器清理钙化组织，术中发现钙化灶多与肌腱组织无明显边界，可用探勾伸入创口内反复提拉钙化灶局部肌腱组织，冲洗使肌腱恢复原有色泽。行C型臂X-Ray检查，预防分叶的病灶组织残留。创口均<5 mm，且顺肌腱纤维方向，再次探查肌腱是否断裂，患者肌腱均未断裂，未对肩袖进行修补缝合固定。常规对肩峰骨赘进行磨除，以预防肩峰撞击综合征的发生，无明显增生者进行预防性肩峰成形术，磨除肩峰下2 mm左右的骨组织。(5)术后处理：术后常规给予非甾体消炎止痛药物阵痛3 d[8]，局部冷敷，患者术后第2天均行肩关节钟摆样功能锻炼[9]，被动前屈外展，外旋功能锻炼。休息时给予外展沙发固定。3 d后进行主动性患肩前屈后伸外展外旋功能锻炼。术后常规复查X-Ray，了解钙化灶残留及肩峰成型情况。术后进行随访，行常规肩关节正位片检查、并进行Constant-Murley评分及美国加州大学肩关节评分系统(University of California at Los Angels，UCLA)以评估治疗效果[9-10]。
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1.3 观察指标及评价标准 观察患者的手术效果、术前及末次随访时的Constant-Murley评分及UCLA评分。Constant-Murley评分满分100分，其中疼痛最高15分，关节活动能力最高20分，关节活动度最高40分，肌力最高25分，分数越高，肩关节功能越好；UCLA评分总分35分，其中疼痛10分，功能评分10分，关节前屈角度评分5分，前屈肌力评分5分，患者满意度5分。34～35为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差，低于28分为不满意。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
16例患者术后疼痛均立即改善，术后睡眠良好；随访12～24个月，平均(12.0±7.5)个月；术后X-ray显示钙化灶消失15例(93.75%)，可见散在钙化灶残留1例(6.25%)，但患者均对术后效果满意，功能良好；患者末次随访时的Constant-Murley及UCLA评分均高于术前，比较均有统计学意义(P<0.05)，见表1。其中1例患者术后1年对侧肩出现钙化灶，给予对侧肩行同样手术治疗。术后均未见不良反应及并发症。
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3 讨论
3.1 钙化性肌腱炎发生机制 钙化性肌腱炎是由于钙质沉积在肩袖软组织中导致的肩关节疼痛及功能障碍。目前，其发生被分为两期：慢性期(形成期)和急性期(吸收期)[11]，形成与吸收的过程界限并不清晰。常会有不同病灶处于不同的病变时期，甚至同一病灶处于不同病变时期的情况。钙化性肌腱炎吸收期患者往往起病迅速，疼痛剧烈，有部分患者可有夜间及凌晨疼痛加重的表现[12]，影响睡眠，功能明显受限并拒绝任何方向的屈伸收展，甚至拒绝查体。其发生机制并不明确，钙化性肌腱炎诱发疼痛的可能原因为：(1)钙质在肌腱内瘀滞引起化学刺激诱发。(2)钙质沉积物吸收水分，肿胀对肌腱的物理性膨胀刺激。(3)肩峰下滑囊炎性增生，屈伸活动过程中诱发的撞击。(4)患者由于疼痛活动减少引起关节囊的粘连诱发肩周炎。根据其发生机制，对于钙化性肌腱炎保守治疗失效的患者，应该从以上4点出发，解除对肌腱的化学刺激，缩小钙化灶对肌腱组织的压力，通过肩峰成形及对滑膜的刨削减轻撞击和滑膜的炎症[13]，并使患者早期活动从而预防肩周炎的发生。, http://www.100md.com(孙敬华 阮文礼)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年6月本院门诊收治的因钙化性肌腱炎保守治疗效果欠佳患者16例。纳入标准：术前拍X-ray及三维CT均提示无肩关节骨性关节炎，无肩峰撞击综合征；无外伤史，半年内无手术史；患者疼痛剧烈，夜不能寐，经过保守治疗理疗3个月不缓解，通过非甾体类抗炎药物仅能缓解4 h左右。排除标准：未行系统保守治疗或治疗未满3个月，患者经口服药物及理疗可改善症状，有明确外伤史及核磁提示存在肩袖损伤。其中男5例，女11例；年龄40～63岁，平均51.6岁；左侧9例，右侧7例；病程3～26个月，平均1.2年；核磁提示钙化灶位于冈上肌腱内15例，冈上肌与冈下肌均涉及1例。本研究已经过院伦理委员会审核批准。
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1.2 方法 (1)术前准备：患者均常规拍肩关节片(图1)，三维CT检查明确钙化灶的具体位置及形态，明确肩峰形态，并行核磁检查排除肩袖断裂。(2)麻醉方式：患者均使用全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉，全麻可以维持术中低血压(血压维持在收缩压100 mm Hg左右)，可以明显减少术中出血，更有利于镜下的视野清晰，臂丛麻醉可以有更好的舒适感患者术后局部不适感更少见。(3)手术体位：患者均采用侧卧位，患肩外展牵引。(4)手术操作：关节镜常规由后方入路进入盂肱关节后[6]，依次检查肱二头肌长头腱及其在上盂唇的止点有无合并损伤，检查关节囊有无滑膜充血挛缩，关节盂有无合并损伤并建立前方入路。本组中并未发现此类合并损伤。探查肩袖关節面侧，钙化性肩袖肌腱炎偶有关节面侧有炎性充血水肿，明确位置后可用硬膜外针进行标记。建立肩峰下间隙及外侧通道，使用刨削器彻底清除增生滑膜组织，探查冈上肌肌腱有无肌腱硬化，表面有无破损及磨损。用小针刀或20 mL注射器针头沿肌腱纤维走行方向刺入，反复在钙化灶病变组织周围打孔并尽可能不伤及关节面侧，可顺肌腱纤维方向扩大创口，形成
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如“拉花样”效应，但不要损伤肌腱组织，可见牙膏样物质涌出(图2)，形成“暴风雪”样视野[7]，刨削器清理钙化组织，术中发现钙化灶多与肌腱组织无明显边界，可用探勾伸入创口内反复提拉钙化灶局部肌腱组织，冲洗使肌腱恢复原有色泽。行C型臂X-Ray检查，预防分叶的病灶组织残留。创口均<5 mm，且顺肌腱纤维方向，再次探查肌腱是否断裂，患者肌腱均未断裂，未对肩袖进行修补缝合固定。常规对肩峰骨赘进行磨除，以预防肩峰撞击综合征的发生，无明显增生者进行预防性肩峰成形术，磨除肩峰下2 mm左右的骨组织。(5)术后处理：术后常规给予非甾体消炎止痛药物阵痛3 d[8]，局部冷敷，患者术后第2天均行肩关节钟摆样功能锻炼[9]，被动前屈外展，外旋功能锻炼。休息时给予外展沙发固定。3 d后进行主动性患肩前屈后伸外展外旋功能锻炼。术后常规复查X-Ray，了解钙化灶残留及肩峰成型情况。术后进行随访，行常规肩关节正位片检查、并进行Constant-Murley评分及美国加州大学肩关节评分系统(University of California at Los Angels，UCLA)以评估治疗效果[9-10]。
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1.3 观察指标及评价标准 观察患者的手术效果、术前及末次随访时的Constant-Murley评分及UCLA评分。Constant-Murley评分满分100分，其中疼痛最高15分，关节活动能力最高20分，关节活动度最高40分，肌力最高25分，分数越高，肩关节功能越好；UCLA评分总分35分，其中疼痛10分，功能评分10分，关节前屈角度评分5分，前屈肌力评分5分，患者满意度5分。34～35为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差，低于28分为不满意。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
16例患者术后疼痛均立即改善，术后睡眠良好；随访12～24个月，平均(12.0±7.5)个月；术后X-ray显示钙化灶消失15例(93.75%)，可见散在钙化灶残留1例(6.25%)，但患者均对术后效果满意，功能良好；患者末次随访时的Constant-Murley及UCLA评分均高于术前，比较均有统计学意义(P<0.05)，见表1。其中1例患者术后1年对侧肩出现钙化灶，给予对侧肩行同样手术治疗。术后均未见不良反应及并发症。
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3 讨论
3.1 钙化性肌腱炎发生机制 钙化性肌腱炎是由于钙质沉积在肩袖软组织中导致的肩关节疼痛及功能障碍。目前，其发生被分为两期：慢性期(形成期)和急性期(吸收期)[11]，形成与吸收的过程界限并不清晰。常会有不同病灶处于不同的病变时期，甚至同一病灶处于不同病变时期的情况。钙化性肌腱炎吸收期患者往往起病迅速，疼痛剧烈，有部分患者可有夜间及凌晨疼痛加重的表现[12]，影响睡眠，功能明显受限并拒绝任何方向的屈伸收展，甚至拒绝查体。其发生机制并不明确，钙化性肌腱炎诱发疼痛的可能原因为：(1)钙质在肌腱内瘀滞引起化学刺激诱发。(2)钙质沉积物吸收水分，肿胀对肌腱的物理性膨胀刺激。(3)肩峰下滑囊炎性增生，屈伸活动过程中诱发的撞击。(4)患者由于疼痛活动减少引起关节囊的粘连诱发肩周炎。根据其发生机制，对于钙化性肌腱炎保守治疗失效的患者，应该从以上4点出发，解除对肌腱的化学刺激，缩小钙化灶对肌腱组织的压力，通过肩峰成形及对滑膜的刨削减轻撞击和滑膜的炎症[13]，并使患者早期活动从而预防肩周炎的发生。, http://www.100md.com(孙敬华 阮文礼)