芬太尼透皮贴剂复合硬膜外超前镇痛对肺癌患者术后疼痛影响的临床研究(2)
【Key words】 Anesthesia and analgesia； Fentanyl Transdermal System； Lung cancer； Epidural analgesia； Preemptive analgesia
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.005
原发性支气管肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是全世界高发的恶性肿瘤之一，《2014年世界癌症报告》统计数据显示，2012年全球大约新增180万肺癌患者，占癌症总发病的13%，159万人死于肺癌，占癌症死亡总数的19.4%，中国大约占此类病例的1/3以上[1]。极大部分肺癌治疗首选外科手术，根治性手术至今仍是唯一有可能使肺癌患者获得治愈的治疗方式[2]。手术将会对患者带来不可避免的疼痛伤害。为了减轻手术带给患者的疼痛伤害，传统的麻醉与镇痛理念在逐步地改进。随着麻醉学的发展，很多麻醉学镇痛新的概念逐渐被提出，如超前镇痛(preemptive analgesia)、預防性镇痛等。超前镇痛的镇痛理念由Crile在20世纪初提出，后经Woolf等学者的临床实验研究发展而逐渐在临床应用，原意是指在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，阻断伤害性刺激传入到达中枢神经系统，从而减轻伤害后疼痛[3]。超前镇痛必须充分，才能达到减轻手术带来的伤害。截至目前，有关围手术期的超前镇痛方面的研究已经成为热点，大多数以某种药物如(NSAID类)应用于手术前的超前镇痛，多模式(多种方法复合应用)的超前镇痛研究甚少，比如，应用丁丙诺啡透皮贴剂超前镇痛于全膝关节置换术，与其他药物进行了对比疗效，能有效降低围手术期的疼痛，但未与其他方法如股、隐神经阻滞对比超前镇痛的效果[4]；单一使用某种药物来进行镇痛或许需要更大的剂量，可能会出现心血管抑制等副作用，如单独使用硬膜外镇痛，需要更大剂量的盐酸利多卡因等药物才能达到镇痛目的，同时会抑制循环系统出现低血压等副作用，对围手术期患者康复不利，甚至威胁生命[5]。据了解，芬太尼透皮贴剂在国内癌痛治疗方面应用的研究报道提示镇痛效果确切可靠，特别是对中重度癌性疼痛有高效的止痛[6-7]，术后镇痛也见报道，镇痛效果较好，术后的舒适性提高，不良反应少[8-9]，但是偶见芬太尼透皮贴剂用于围手术期超前镇痛的报道，比如芬太尼透皮贴剂作为超前镇痛用于断肢再植手术可获得减轻术后疼痛的良好效果，提高断指的成活率，促进再植指功能恢复[10]。芬太尼透皮贴剂是一种经皮肤吸收途径的强阿片类药物，使用方便，低分子质量和高脂溶性，吸收良好且镇痛效果可靠稳定。因此，有望探讨多模式联合超前镇痛的方法用于全身麻醉手术患者，或许有协同镇痛作用，联合应用降低局麻药的不良反应[11]，避免单一方法的副作用，同时达到充分的镇痛效果。为此，本文探究芬太尼透皮贴剂复合硬膜外超前镇痛的方法应用于肺癌患者全身麻醉下肺叶切除手术，有效减少芬太尼及硬膜外局麻药剂量，旨在充分减轻患者围手术期疼痛，尽量避免低血压等副作用，使生命体征更加平稳，避免阿片类药物的不良反应，减少肺部感染等并发症，让患者尽早术后康复。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年6月-2017年12月就诊于江西省赣州市肿瘤医院实施全身麻醉下开胸肺叶切除术的肺癌患者120例，其中男84例，女36例；年龄28～70岁，平均(61.4±8.7)岁；体重45～80 kg，平均(59.0±6.8)kg。纳入标准：根据美国麻醉医师协会分级ASA Ⅰ～Ⅱ；实施全身麻醉下开胸肺叶切除术的肺癌患者。排除标准：近期(半年内)心脑血管意外、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、高血压3级、肺部感染、严重血液疾病合并内分泌疾病患者。按照随机数字表法将其分为对照组、硬膜外组、芬太尼组、联合组，每组各30例。该研究已经医院医学伦理学委员会批准，患者均自愿加入，患者及家属均知情同意并签署书面知情同意书。
1.2 方法 四组患者均全身麻醉，对照组未使用任何超前镇痛；硬膜外组使用硬膜外超前镇痛；芬太尼组使用芬太尼透皮贴剂超前镇痛；联合组使用芬太尼透皮贴剂复合硬膜外超前镇痛(用药及全身麻醉与镇痛方法详见以下)。
, 百拇医药
1.2.1 术前准备 手术前1 d访视患者，除一般病史和常规指标外，还需了解患者的气道管理、肺部情况等，术前4～6 h禁饮、术前12 h禁食。
1.2.2 芬太尼透皮贴剂使用方法 术前12 h使用芬太尼透皮贴剂(西安杨森制药有限公司，国药准字H20060276，4.2 mg/贴)，贴于患者健侧胸前锁骨下皮肤(皮肤无毛发、放射伤及感染等，不影响药物吸收)；芬太尼透皮贴剂开始启用25 μg/h，至手术结束取下。
1.2.3 硬膜外超前镇痛方法 选取胸椎4～5间隙做硬膜外穿刺留置硬膜外导管，注入1%盐酸利多卡因注射液(河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313)5 mL做硬膜外麻醉平面试验无异常表现后，术前30 min使用1%盐酸利多卡因注射液+0.375%注射用盐酸罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325)缓慢注入硬膜外腔10～15 mL。
1.2.4 全身麻醉方法 咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027)
, 百拇医药
0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)3～4 μg/kg、丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368)1.5～2.0 mg/kg、注射用苯磺酸阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298)0.3～0.6 mg/kg进行麻醉诱导；给予0.5～1.0%七氟烷(上海百特医疗用品有限公司，国药准字H20110142)+丙泊酚注射液4～8 mg/(kg·h)+注射用苯磺酸阿曲库铵5～10 μg/(kg·min)维持麻醉，枸橼酸芬太尼注射液根据术中需要追加，维持平均动脉压(MAP)在正常范围(基础值上下20%)，维持心率及心律正常，监测BIS维持在40～55，手术结束前30 min停用芬太尼，准备包扎时停用丙泊酚注射液和七氟烷，有自主呼吸时给予硫酸阿托品注射液(天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020383)1 mg、甲硫酸新斯的明注射液(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31022770)1～2 mg拮抗肌松，氟马西尼注射液(海南灵康制药有限公司，国药准字H20065771)1～2 mg静脉注射催醒。潮气量恢复至300 mL以上，呼之能睁眼，有吞咽反射，能做指令动作，拔出气管导管。术后经静脉使用枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)，一般成人2 μg/kg、术后48 h内自控镇痛泵止痛并随访。常规监测动脉血压、心率、心电图、呼气末二氧化碳、脉搏、氧饱和度等。, 百拇医药(王成连 雷恩骏)
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.13.005
原发性支气管肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是全世界高发的恶性肿瘤之一，《2014年世界癌症报告》统计数据显示，2012年全球大约新增180万肺癌患者，占癌症总发病的13%，159万人死于肺癌，占癌症死亡总数的19.4%，中国大约占此类病例的1/3以上[1]。极大部分肺癌治疗首选外科手术，根治性手术至今仍是唯一有可能使肺癌患者获得治愈的治疗方式[2]。手术将会对患者带来不可避免的疼痛伤害。为了减轻手术带给患者的疼痛伤害，传统的麻醉与镇痛理念在逐步地改进。随着麻醉学的发展，很多麻醉学镇痛新的概念逐渐被提出，如超前镇痛(preemptive analgesia)、預防性镇痛等。超前镇痛的镇痛理念由Crile在20世纪初提出，后经Woolf等学者的临床实验研究发展而逐渐在临床应用，原意是指在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，阻断伤害性刺激传入到达中枢神经系统，从而减轻伤害后疼痛[3]。超前镇痛必须充分，才能达到减轻手术带来的伤害。截至目前，有关围手术期的超前镇痛方面的研究已经成为热点，大多数以某种药物如(NSAID类)应用于手术前的超前镇痛，多模式(多种方法复合应用)的超前镇痛研究甚少，比如，应用丁丙诺啡透皮贴剂超前镇痛于全膝关节置换术，与其他药物进行了对比疗效，能有效降低围手术期的疼痛，但未与其他方法如股、隐神经阻滞对比超前镇痛的效果[4]；单一使用某种药物来进行镇痛或许需要更大的剂量，可能会出现心血管抑制等副作用，如单独使用硬膜外镇痛，需要更大剂量的盐酸利多卡因等药物才能达到镇痛目的，同时会抑制循环系统出现低血压等副作用，对围手术期患者康复不利，甚至威胁生命[5]。据了解，芬太尼透皮贴剂在国内癌痛治疗方面应用的研究报道提示镇痛效果确切可靠，特别是对中重度癌性疼痛有高效的止痛[6-7]，术后镇痛也见报道，镇痛效果较好，术后的舒适性提高，不良反应少[8-9]，但是偶见芬太尼透皮贴剂用于围手术期超前镇痛的报道，比如芬太尼透皮贴剂作为超前镇痛用于断肢再植手术可获得减轻术后疼痛的良好效果，提高断指的成活率，促进再植指功能恢复[10]。芬太尼透皮贴剂是一种经皮肤吸收途径的强阿片类药物，使用方便，低分子质量和高脂溶性，吸收良好且镇痛效果可靠稳定。因此，有望探讨多模式联合超前镇痛的方法用于全身麻醉手术患者，或许有协同镇痛作用，联合应用降低局麻药的不良反应[11]，避免单一方法的副作用，同时达到充分的镇痛效果。为此，本文探究芬太尼透皮贴剂复合硬膜外超前镇痛的方法应用于肺癌患者全身麻醉下肺叶切除手术，有效减少芬太尼及硬膜外局麻药剂量，旨在充分减轻患者围手术期疼痛，尽量避免低血压等副作用，使生命体征更加平稳，避免阿片类药物的不良反应，减少肺部感染等并发症，让患者尽早术后康复。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年6月-2017年12月就诊于江西省赣州市肿瘤医院实施全身麻醉下开胸肺叶切除术的肺癌患者120例，其中男84例，女36例；年龄28～70岁，平均(61.4±8.7)岁；体重45～80 kg，平均(59.0±6.8)kg。纳入标准：根据美国麻醉医师协会分级ASA Ⅰ～Ⅱ；实施全身麻醉下开胸肺叶切除术的肺癌患者。排除标准：近期(半年内)心脑血管意外、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、高血压3级、肺部感染、严重血液疾病合并内分泌疾病患者。按照随机数字表法将其分为对照组、硬膜外组、芬太尼组、联合组，每组各30例。该研究已经医院医学伦理学委员会批准，患者均自愿加入，患者及家属均知情同意并签署书面知情同意书。
1.2 方法 四组患者均全身麻醉，对照组未使用任何超前镇痛；硬膜外组使用硬膜外超前镇痛；芬太尼组使用芬太尼透皮贴剂超前镇痛；联合组使用芬太尼透皮贴剂复合硬膜外超前镇痛(用药及全身麻醉与镇痛方法详见以下)。
, 百拇医药
1.2.1 术前准备 手术前1 d访视患者，除一般病史和常规指标外，还需了解患者的气道管理、肺部情况等，术前4～6 h禁饮、术前12 h禁食。
1.2.2 芬太尼透皮贴剂使用方法 术前12 h使用芬太尼透皮贴剂(西安杨森制药有限公司，国药准字H20060276，4.2 mg/贴)，贴于患者健侧胸前锁骨下皮肤(皮肤无毛发、放射伤及感染等，不影响药物吸收)；芬太尼透皮贴剂开始启用25 μg/h，至手术结束取下。
1.2.3 硬膜外超前镇痛方法 选取胸椎4～5间隙做硬膜外穿刺留置硬膜外导管，注入1%盐酸利多卡因注射液(河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313)5 mL做硬膜外麻醉平面试验无异常表现后，术前30 min使用1%盐酸利多卡因注射液+0.375%注射用盐酸罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325)缓慢注入硬膜外腔10～15 mL。
1.2.4 全身麻醉方法 咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027)
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0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)3～4 μg/kg、丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368)1.5～2.0 mg/kg、注射用苯磺酸阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298)0.3～0.6 mg/kg进行麻醉诱导；给予0.5～1.0%七氟烷(上海百特医疗用品有限公司，国药准字H20110142)+丙泊酚注射液4～8 mg/(kg·h)+注射用苯磺酸阿曲库铵5～10 μg/(kg·min)维持麻醉，枸橼酸芬太尼注射液根据术中需要追加，维持平均动脉压(MAP)在正常范围(基础值上下20%)，维持心率及心律正常，监测BIS维持在40～55，手术结束前30 min停用芬太尼，准备包扎时停用丙泊酚注射液和七氟烷，有自主呼吸时给予硫酸阿托品注射液(天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020383)1 mg、甲硫酸新斯的明注射液(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31022770)1～2 mg拮抗肌松，氟马西尼注射液(海南灵康制药有限公司，国药准字H20065771)1～2 mg静脉注射催醒。潮气量恢复至300 mL以上，呼之能睁眼，有吞咽反射，能做指令动作，拔出气管导管。术后经静脉使用枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)，一般成人2 μg/kg、术后48 h内自控镇痛泵止痛并随访。常规监测动脉血压、心率、心电图、呼气末二氧化碳、脉搏、氧饱和度等。, 百拇医药(王成连 雷恩骏)