1.2.3 原因分析及目标设定 全体圈成员采用头脑风暴、名目团体法及问卷调查法找出原因，通过对人、清洗机、工具、方法四个方面绘制出导致鱼骨图[7]，总结原因，根据经验和投票得出要因，发现导致器械丢失的要因有人员培训不到位，清洗机容器网格过大等，这些都是导致器械丢失率高的真因(图1)。通过真因验证，全体圈员进行真因确认，针对各个真因利用问卷调查、现场确认、直接确认、考核等方法打分进行数据分析得出主要真因，并进行真因验证来思考改善对策。利用柏拉图80/20法则针对各个原因打分分析得出主要真因(图2)，并进行真因验证来思考改善对策，确定丢失率78.00%为本研究的改善重点。根据目标值计算公式，目标值为24.29%。具体的目标值计算公式：目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=58.54%-(58.54%×78.00%×75.00%)=24.29%。其中圈能力由圈员按能自行解决(0.76～1分)、需一个单位配合(0.51～0.75分)、需多個单位配合(0～0.5分)三个方面评定，最后由总分值/总人数得出百分比。

    1.2.4 对策及实施 经过圈员们的头脑风暴，针对缺乏培训、消毒容器网格太大、消毒容器规格与器械不匹配、标签粘贴无规范化、诊室器械盒标识不清晰这五个真因找出对策 ......