有观察性的研究表明，各级医院的慢性心衰患者在门诊随访一年后的心功能指标有一定的改善，但一年死亡率仍高达7.8%[14]，焦虑组、抑郁组的死亡率均明显高于对照组[10]。做好慢性心力衰竭患者出院后的管理工作，尤其是在规范药物治疗的基础上，强化对患者情绪的管理以及抑郁、焦虑状态的调整和治疗至关重要，医护人员应特别关注存在抑郁倾向的患者[15]，让双心医疗模式在慢性心力衰竭患者的诊疗中突显更加重要的作用[16]。国外以人为本的护理管理模式表明，将患者视为整体的人来加以管理，而不是只注重患者的治病，这种管理方式不但可以取得好的疗效，还能更大程度的节约费用[17];国内也有采取医自我管理为基础、全科医生管理为主、专科医生定期指导的为手段的综合管理的方法，可以降低患者的死亡率[18-20]。本研究主要采取设立慢性心衰随访门诊，强化电话督导，开展心衰培训、心理辅导、家属教育为措施的强化门诊综合管理方案 ......