1个月内每周电话访视，之后每半月电话随访一次，共14次;采用电话咨询与家庭现场访视相结合方式，半年内家庭访视共进行4次。

    1.2.2.1 确定延续性护理责任体系 延续服务团队由9～12名成员组成，包括：1名康复科临床医师作为干预活动的质量监管;1名辅导员主要制定延续护理方案流程及内容，并对团队成员进行培训及质量控制工作;1名康复治疗师，配合护士长对团队成员进行卒中患者康复知识的培训;5～7名具有扎实专业知识，富于爱心耐心同情心的康复护士，进行系统化延续护理专业培训，如卒中患者护理技能、康复技能、评估技巧等;1名擅长统计的信息员，对患者信息进行收集、整理和及时反馈。

    1.2.2.2 制定延续性护理方案的准备 在干预实施前，对医护患三方均进行评估[6]，如评估医院可利用的资源、培训符合条件的干预者、评估干预对象的特点以准备相关干预工具。患者出院前1 d通过病历查阅、与其主管医师及康复师的沟通、ADL基线调查等方式能够深入了解患者的健康状况和问题，为有针对性地开展健康指导做准备。

    1.2.2.3 建立延续护理服务管理档案 建立出院患者信息管理档案，包括患者床号、姓名、性别、年龄、出院诊断、出院日期、联系方式、回访日期、回访者以及出院后问题反馈等栏目 ......