1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取2017年6月-2018年6月本院所管辖社区卫生服务站全科门诊65～80岁的高血压患者400例。纳入标准：按中国高血压防治指南2018年修订版诊断为高血压[1];在本社区居住达3年以上者;需要服药治疗高血压。排除标准：继发性高血压;严重活动障碍者;严重心、肺、肝、肾功能疾病者;患有严重精神疾病者。根据方法不同将其分为观察组210例(接受家庭医生签约服务)和对照组190例(接受常规社区管理)。患者均知情同意自愿参加研究，本研究经院伦理委员会批准。

    1.2 方法 对照组给予常规社区管理，并进行健康教育、饮食指导等。观察组患者实施家庭医生签约模式下PDCA+社区综合干预，根据患者实际病情采取行之有效的干预措施，包括心理护理、告知患者正确测量血压方法、指导患者合理服用药物、健康教育、运动指导、饮食指导、用药指导等，实行PDCA循环管理计划，其过程包括计划、执行、检查、处理四个阶段。(1)计划-P阶段：按照患者的需要，通过对患者生活方式、饮食习惯、心理压力、身高、体重、腰围、血脂、血压行详细评估，建立个人健康档案，制定实施计划，对健康行为提出管理的规范要求。(2)实施-D阶段：按照所制定的计划和措施去实施，通过家庭医生签约，对签约患者进行个性化、规范化的干预，主要包括高血压自我管理小组活动、健康教育讲座、发放健康宣教资料、强化生活方式(戒烟、戒酒、控油控盐、运动)，每月的血压随访活动等 ......