本研究表明，干预后，严格随访组糖化血红蛋白与空腹血糖均低于非严格随访组(P<0.05);严格随访组患者Scr、BUN及UAER均低于非严格随访组(P<0.05);严格随访组干预总有效率高于非严格随访组(P<0.05)。究其原因，基层HCH营养管理是指将营养管理双向流通、无缝衔接、實现家庭-社区-医院三级联动、分级管理化，对营养管理目的、营养管理对象、营养管理范围及营养管理内容进行相应的扩展、延伸，即管理目的不仅局限于治疗疾病，更是对疾病进行控制、预防，管理对象也由传统的患者个体向社会扩展，同时将管理范围增至社区、家庭[17]。通过建立糖尿病肾病营养管理团队以及疾病管理团队，利用了集成区域信息平台，可以调阅健康档案、健康指导等，对患者实时家庭监测血糖、血压、心率、饮食结构等，并将信息传送到相关医生;定期到医院监测尿蛋白。并可通过微信群或好医生系统，建立家庭健康档案，了解家庭生活方式，强化医疗营养治疗，通过家庭协助，对出院患者的自我管理能力以及疾病相关知识健康教育进行强化 ......