吴国忠 王文怀 林三福 陈守勃

    跟骨骨折是临床上足踝部常见的骨折类型，约占全身骨折的2%，对累计关节面明显移位的骨折常采用手术处理，但手术并发症发生率高[1]。外侧“L”形切口是跟骨骨折最常用的手术入路，切口皮缘坏死率高[2-3]。大部分病例发生在拐角处的小范围皮缘坏死，由于跟骨外侧皮肤移动性较差，坏死后容易出现骨质、钢板外露，严重者可导致骨髓炎，处理非常棘手，有采用换药、扩创或拆除内植物、皮瓣转移等处理[3-4]。针对跟骨骨折术后小范围皮肤坏死的具体处理措施文献较少报道，已有多个文献[5-8]采用皮肤扩张伸展方法解决了皮肤软组织缺损问题，方法简便，创面愈合外观后与邻近皮肤相似，保留原有皮肤感觉功能。但由于足踝部特殊生理结构，不适用皮肤牵张闭合器进行牵张[5]。本组病例采用的多次减张缝合技术其作用机理类似于皮肤牵张闭合器，通过恰当控制减张缝线张力，确保皮肤处于合适的牵张状态，达到创面闭合的目的。本文总结了2015年1月-2018年12月采用该方法处理的22例患者临床资料，分析该方法的疗效及优势，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取2015年1月-2018年12月期间因采用外侧“L”形切口治疗跟骨骨折术后出现小范围皮肤坏死的22例患者。(1)纳入标准：患者年龄18～60岁；跟骨闭合性骨折，跟骨骨折错位，具备手术指征；采用外侧“L”形切口治疗跟骨骨折，术后出现小范围皮肤坏死，切口皮肤坏死宽度小于2 cm。(2)排除标准：患者肢体瘫痪、神经损伤后遗症，僵硬性后足外翻、僵硬性平足或腓骨肌痉挛；既往患肢踝关节或后足关节手术史；足外侧皮肤手术前局部感觉功能障碍者；患者手术伤口合并感染。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者对本研究均知情同意。

    1.2 方法 围手术期严格戒烟，监控血糖，积极治疗基础疾病。(1)第一次扩创减张缝合皮肤牵张手术时，采用腰椎连续硬膜外麻醉，患者健侧卧位，患足朝上，对伤口周围皮肤进行刷洗、清洁，对伤口周围碘伏原液消毒，伤口内稀释碘伏水消毒，常规铺巾，不使用止血带，利用尖刀片及眼科剪仔细对小范围坏死组织进行彻底切除，避免切除有血运的组织。大量生理盐水反复冲洗伤口，伤口冲洗液总量2 L以上，更换手术器械，重新铺单。分离皮瓣深面的粘连，到达距下关节水平，去除深部无血运组织并送检细菌培养及药敏。深部无血运组织细菌培养1周。再次大量稀释碘伏水，过氧化氢、生理盐水反复冲洗伤口，伤口冲洗液总量2 L以上，更换手术器械，重新铺单。(2)在皮肤坏死缺损宽度最大的区域采用减张缝合线(Ethilond爱惜良W2797)进行减张缝合皮肤牵张 ......