王维春 苏树英

    胆总管结石是引起胆道梗阻的常见原因，如果迁移的结石阻塞胆总管远端，则可能会造成胰腺炎或胆管炎。由于胆源性胰腺炎和胆管炎可能危及生命，因此，无论有无症状，一般建议清除已发现的胆总管结石[1-3]。胆总管结石的治疗方法包括内镜下取石、腹腔镜手术及传统开腹手术等。应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式[2]。随着内镜技术的成熟，绝大多数胆总管结石的患者可以通过内镜下的微创手术而获得治愈，内镜下取石公认为单纯胆总管结石的一线治疗策略[1-3]。网篮和球囊用于内镜下结石的提取，具有各自独特的结构和功能特点，但目前其应用在很大程度上取决于操作者的偏好。本文主要就胆总管结石的内镜取石装置的临床应用方面做一综述。

    1 选择性胆管插管及十二指肠乳头开放

    1.1 选择性胆管插管 内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)胆总管取石的关键和前提是选择性胆管插管成功。目前临床常规的插管方法为导丝引导下辅助插管，即将携带导丝的造影导管或切开刀置于十二指肠乳头开口，在导丝引导下插入胆总管。但因局部解剖等因素影响，即使经验丰富的内镜医师也有5%～10%的插管失败率[4-6]。2017 年Liao 等[7]多位专家共同推出国际ERCP 指南将选择性胆管插管困难定义为标准持续胆管插管时间超过10 min 或尝试次数>5 次插管不能完成选择性胆管插管。当出现困难插管时应及时更改插管策略，如更换插管器械，或采用预切开、双导丝法或置入胰管支架后插管，或选择EUS 辅助或经皮胆道路径。对于导丝反复进入胰管的困难胆管插管患者，建议行双导丝技术(double guidewire technique，DGT)或经胰管预切开技术(transpancreatic sphincterotomy，TPS)辅助插管[8-9]。研究证实困难插管是ERCP 术后胰腺炎的独立危险因素[10]，困难插管时，反复插管及导丝进入胰管会增加术后胰腺炎的发生率，而置入胰管支架及非甾体类药物的应用能够预防术后胰腺炎的发生[11-12]。

    1.2 十二指肠乳头开放 内镜取石前可使用内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy ......