赵成秀 张光信 高爽 王芳

    心血管手术有围手术期出血和输血相关并发症的双重威胁，主要原因可能是由于手术止血不彻底及体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)导致的凝血功能异常。尽管输血可以挽救患者生命，但最近的证据表明，输血导致的不良影响包括：并发症和死亡率的增加、住院时间的延长和长期生活质量的下降。资料显示在实际工作中超过50%的心脏手术过度输血[1-2]，远高于其他类型的手术。心脏手术采取适宜的血液保护措施，有助于减少心脏手术出血量及用血量。临床工作重点转向术前应中止抗血小板治疗、合理输血指征、使用抗纤溶药物、体外循环新技术应用、减少预充、低血压麻醉和自体血输技术作为血液保护策略的手段已得到广泛共识。然而，许多医院围手术期进行心脏手术输血做法有很大的差异，规范心血管外科手术围手术期血液保护措施显得尤为重要。因此需要从多方面综合入手解决这一问题，从而使围手术期血液保护成为一个基本策略，以下就此进行综述。

    1 术前评估及纠正贫血

    术前积极完善患者凝血系统检验(INR、PT、血小板计数等)。对于应用肝素治疗的患者，术前应复查血小板计数。心脏手术前应详细了解患者疾病史及用药史，以鉴别高危患者。术前停用抗凝或抗血小板药物、增加血细胞比容(Hct)及纠正凝血系统疾病可有效地改善患者凝血功能。贫血是指血红蛋白(Hb)或Hct 降低。多个临床研究显示，如患者术前Hb12.5 g/dL 的患者，AKI 发生率为1.6%(162/10 101)。进一步配对(2 113 对)分析显示，贫血患者的AKI 发生率(3.8%)高于非贫血患者(2.0%)。如贫血患者输血>3 U，则AKI 的发生率将升高到6.6%，远高于输入同等血量的非贫血患者(3.2%)。使用术前空腹铁蛋白、转铁蛋白、血清铁以及完整的血细胞计数来评估患者的红细胞质量和铁的储存。术前贫血患者应使用铁剂补充叶酸及维生素A、C 优化患者的状态并完善手术准备，以减少患者贫血对手术结局的影响[4]。

    2 合理的围手术期输血指征

    2.1 限制性输血策略 文献[5]研究发现，输血对临床结局没有任何好处，Hb 低至7 g/dL，与采用宽松的策略(例如，输血阈值接近100 g/L)包括9 000 多名接受心脏手术的患者30 d 死亡率相比，发现限制性策略并不逊色 ......