李炫呈 黄云超 赵光强 孙卓琛 所元东 李首卓 宁雄

    世界卫生组织国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer，IARC)2020 年发布的全球癌症统计报告中指出，2020 年中国肺癌发病人数达82 万例，死亡人数达71 万例，均位列我国恶性肿瘤首位[1]。脏层胸膜侵犯(VPI)是影响非小细胞肺癌(NSCLC)预后的重要不良因素之一[2-3]。VPI 的准确诊断与预测，对于治疗方式的选择及预后评估尤为重要。

    1 脏层胸膜解剖及对肿瘤分级分期的影响

    覆盖在肺表面的胸膜是脏层胸膜，脏层胸膜与肺实质紧密结合不可分离，并且弯折入肺裂内，形成不可分离的整体。在之前的解剖生理中认为在弹性纤维染色的帮助下，制片质量较高的切片可以在显微镜下观察到胸膜的5 层结构[4]。有研究表明，这5 层结构中包括显色明显的外弹力层及宽度不均的内弹力层，且内外弹力层存在相互融合的情况[5]。因此两层存在的融合情况使得通常可以在显微镜下观察到4 层组织学结构，即：(1)位于基底膜上的单层间皮细胞，称为间皮层；(2)间皮下结缔组织层；(3)根据内、外弹力层的融合或分隔，可表现为一层或者两层结构的弹力纤维层；(4)将肺实质和弹力纤维层分隔，厚度不均的结缔组织层[6]。

    VPI 定义为肿瘤突破到脏层胸膜弹性纤维层及以外组织，无论其是否暴露于胸膜表面。由于弹力层的结构存在变异，此处的弹力层概指内弹力层、外弹力层及两者间的组织[7]。2009 年国际肺癌研究协 会(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)第7 版肺癌TNM 分期中提出了改进的Hammar 分级标准，将肺癌胸膜侵犯分为四类：PL0 为肿瘤未突破脏层胸膜或侵入脏层胸膜表面但未超过脏层胸膜的弹力纤维层；PL1 指肿瘤突破脏层胸膜弹力纤维层但未达到胸膜表面；PL2 指肿瘤超过脏层胸膜弹力纤维层且侵犯胸膜表面；PL3 指肿瘤侵犯壁层胸膜及其相邻结构，PL1 和PL2 被归为VPI 阳性组，而PL0 被归为VPI 阴性组[5，8]。2017 年发布的第8 版TNM 分期中指出，VPI 的判定依据肿瘤是否累及弹性纤维层，主要适用于病理分期。因而以此标准诊断VPI 时，应将内弹力层、外弹力层及两者间的组织视为一体。这一定义及分级基本沿用了第7 版TNM 分期的内容，研究重点转向到肿瘤大小细分对分期及预后的影响。第8 版肺癌TNM 分期标准明确指出：早期NSCLC 侵犯脏层胸膜时 ......