侯国英

    重症监护病房(intensive care unit，ICU)中的患者因各种原因导致呼吸衰竭时，需要使用呼吸机等设备行机械通气。机械通气能够支持或完全替代呼吸肌的功能，从而改善因呼吸衰竭引起的低氧血症等，使患者获得更充足的治疗时间。有创机械通气(invasive mechanical ventilation，IMV)是ICU 患者高级生命支持的重要手段之一，目前已被广泛应用于临床治疗当中[1]。然而，长时间的IMV 也会提高肺损伤、呼吸相关性肺炎、膈肌功能不全等并发症的发生风险[2-3]，故而应当尽早祛除患者的原发病因，评估脱机指征并尝试脱机。目前的研究已经证实，IMV 患者脱机困难和脱机失败均与患者的预后之间存在密切联系，可能延长患者的住院时间，增加并发症的发病率，甚至导致患者死亡[4]。即使是通过自主呼吸试验(spontaneous breathing test，SBT)评估后可以顺利脱机的IMV 患者，其中依然存在较高的脱机失败的风险(约32%)[5]。基于上述情况，准确评估呼吸机是否能够撤离及何时撤离成了医学界重点研究的内容之一。IMV 的预测指标多种多样，但大部分均为有创，且操作较为复杂。床旁超声是近年来在临床上应用率较高检查手段之一，具有无创、可重复、操作简单、评估效果好等优点，且更为经济和安全。床旁超声被广泛应用于操作定位、血流动力学评估、腹部、盆腔等多个方面，近年来也被用于对IMV 患者脱机进行预测和评估。本文就床旁超声评估IMV 患者脱机进行综述，旨在为该技术在临床上相关领域中的应用提供理论依据。

    1 呼吸机脱机

    脱机是指拔出气管插管的过程，同时还包括机械通气的参数水平逐渐降低，患者慢慢重获呼吸，从而脱离呼吸机支持的过程。除普通氧疗外，若脱机过程在48 h 内无须使用无创机械通气或重新气管插管的，即为脱机成功[6]。临床上大多数患者在短期内即能脱机成功，但仍有部分患者脱机失败。脱机失败的评判标准为：患者因临床耐受不良而导致SBT 评估中断，或患者拔管后48 h 内无法维持自主呼吸，仍需要行有创或无创机械通气，或脱机后患者在48 h 内死亡[7]。统计资料显示，临床上有20%～30%的患者发生脱机困难或呼吸机依赖，且部分患者在短期内需要再插管[8]。因此，脱机时机的选择对患者的预后至关重要。

    通常情况下，导致患者机械通气的原发病呈好转趋势，且影响脱机的主要病理生理变化得到纠正时即可考虑脱机。脱机和拔管均需要对患者的生命体征进行评估，同时结合血气分析等常规指标之后再行判断，需要满足以下条件：(1)氧合指数(PaO2/FiO2)≥150 mmHg ......