何金龙

    慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病发展到晚期的一种复杂临床综合征[1-2]。患者通常伴随呼吸困难、水肿及运动耐力明显降低等临床症状，其5 年生存率与恶性肿瘤相似，被视为心血管疾病防控的最后一个战场。尽管近年来出现了许多创新性药物，如：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、新型可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维利西呱等[3-4]，也出现了诸如心脏收缩力调节器(CCM)等创新性器械治疗产品，但心力衰竭5年的生存率依然偏低。因此，笔者结合近年相关文献[5]的新观点，对慢性心力衰竭的治疗策略进行简述。

    1 药物治疗策略

    1.1 传统策略 心力衰竭时机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)及交感神经系统兴奋性增高，同时多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤[1，3]。因此，心力衰竭治疗的关键就是阻断内分泌的过度激活，阻断心肌重构。90 年代开启的神经内分泌激素抑制时代，使慢性心力衰竭的治疗得以不断改善。从螺内酯治疗心力衰竭评估研究(RALES)到依普利酮治疗轻度心力衰竭评估研究(EMPHASIS-HF)，有力地展示了盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)在慢性心力衰竭治疗中的重要地位，从而形成了由血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β 受体拮抗剂与MRA 组成的慢性心力衰竭治疗“金三角”[6]。尽管“金三角”治疗方案在一定程度上降低了心力衰竭死亡率和发病率，但依然存在患者预后差、反复入院等问题[7]。

    1.2 新的策略

    1.2.1 新的“金三角” ACEI、ARB、β 阻滞剂(BB)、MRA 和ARNI 在内的药物疗法在降低射血分数，降低心力衰竭患者的住院率和死亡率方面发挥了关键作用。然而，这五种药物单独或联合使用对这些患者心脏逆重构的影响尚未得到系统评估。因此，Bao 等[8]对射血分数降低心力衰竭患者心脏逆向重构的联合药物治疗进行荟萃分析。荟萃分析基于1989-2019 年发表的55 项随机对照试验，涉及来自PubMed、EMBASE、Cochrane Library和Clinical trials 的12 727 名患者。效应量以均数差及其95%可信区间表示，结果显示，除ACEI+ARB外，所有双联疗法与左室射血分数(LVEF)或纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)改善的相关性均显著高于安慰剂，ARB+BB 和ARNI+BB 是LVEF 改善最有效的两种双联疗法[分别为+7.59%(+4.27 ......