刘嘉榆，郑梦琪，陈 菡，李斌斌，汤 维，章国卫

    (杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 311121)

    血友病是X性联隐性遗传病，是由于凝血因子缺失而导致的凝血障碍。血友病A患者缺失凝血因子VIII(FVIII)，FVIII基因较大(180 kb)且其蛋白结构复杂，血友病B患者缺失凝血因子IX(FIX)，FIX基因相对较小(34 kb)且其蛋白结构较为简单。基因及蛋白结构的不同导致血友病A和血友病B在疾病的发生、特点以及产生的抑制物的危险程度上都有区别。血友病A患者占血友病患者总数的85%，血友病A重度患者的比例(45%)高于血友病B(35%)，血友病A患者产生中和抗体的比例高于血友病B患者[1]。

    随着基因与载体研究的突破，血友病的基因治疗获得了较大的发展。维持长期高浓度的凝血因子表达是血友病基因治疗的主要问题，通过改造凝血因子编码基因以增加基因表达效率或增强凝血因子活性成为提高基因治疗效果的一个重要途径。应用于基因治疗的病毒载体主要包括腺病毒载体、腺相关病毒载体(AAV)、逆转录病毒载体和慢病毒载体(LV)，血友病基因治疗主要集中于使用腺相关病毒载体和慢病毒载体。同时，基因组编辑工具(clustered regularly interspaced short palindromic repeats/CRISPR-associated proteins, CRISPR/Cas9)的发展也为基因治疗提供了新的手段。本文围绕治疗基因、载体和靶细胞，总结血友病基因治疗的研究进展，对血友病基因治疗的优势和风险做综合性分析。

    1 治疗基因

    1.1 FIX基因 高凝血活性FIX突变体FIX-R338L的发现为血友病B的基因治疗提供了新途径。FIX-R338L发现于一名易栓症病人，是自然发生的单氨基酸替换的FIX突变体，FIX的338位的精氨酸被亮氨酸替代，导致FIX的催化结构域发生改变，使其在维持相同蛋白表达水平的情况下活性增加到野生型FIX的5～10倍[2]。动物实验证实利用病毒装载的FIX-R338L进行血友病B的基因治疗可以在降低载体浓度的情况下仍显著提高FIX活性及其治疗效果，从而可降低载体蛋白在血浆中的暴露量，减轻由于载体蛋白而引起的肝脏损伤和免疫反应。2015年，Spark公司报道了以FIX-R338L进行I/II期临床试验的结果 ......