唐嘉鑫，吴文武，2

    (海南大学 1.公共管理学院；2.民生保障和人事制度创新研究院，海南 海口 570228)

    《“健康中国2030”规划纲要》提出健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，要把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康。改革开放以来，我国经济社会高速发展，随着精准扶贫战略的实施、全面小康社会的建成，长期困扰我国部分贫困地区人民“吃不饱、穿不暖”的问题得到了极大改善。原本由于营养不良等导致的体质瘦弱等健康问题逐渐演变成了饮食不合理、营养不均衡引发的慢性病。我国不断增长的老年人口尤其是高龄老年群体，作为慢性病主要的侵袭对象，使慢性病防制工作面临着极大的挑战，其中，又以农村地区最为突出。《中共中央、国务院关于实施乡村振兴战略的意见》明确提出：把农业农村优先发展原则体现到各个方面，推进健康乡村建设。对农村老年慢性病的关注理应成为我国慢性病管理的重中之重。本文旨在借助于ICCC慢性病创新管理框架，梳理我国近10年来慢性病管理重大政策，分层剖析我国农村老年慢性病管理现状及所处困境，并在此基础上结合农村老年群体特点，针对性、系统性地提出政策建议。

    1 我国农村老年慢性病管理现状

    1.1 慢性病管理 我国慢性病管理早期主要将对象视为“慢性非传染病”，是指组织与慢性病相关的医护人员，向慢性病患者提供全面、主动、连续的管理，以达到促进健康、延缓慢性病病程、预防慢性病并发症、降低病残率、降低病死率、提高生活质量并降低医疗费用的科学管理模式[1]。随着我国公共卫生服务水平的不断提高以及我国居民健康意识的提升，许多学者意识到“慢性病管理绝对不仅仅是为慢性病人建立健康档案定期监测，还应当包括对慢性病高危人群的管理，包括对其饮食习惯、健康行为、心理健康等多方面的管理和干预，包括对慢性病患者所处的环境的管理”[2]。现有的慢性病管理是将健康管理理念应用到慢性病预防和控制中的一种综合的、一体化的保健体系，其管理的首要任务是消除危险因素[3]。事实上，在健康中国战略下，慢性病的对象已经扩展到了“全人群”，以人群为目标，从健康理念出发，逐步改善慢性病患者及相关人群的膳食结构、生活方式、心理认知，减少慢性病相关危险因素，最终达到预防控制慢性病，保障国民健康的目的。

    1.2 新型农村社区慢性病管理 以社区为单位所提供的基层卫生服务覆盖面广、有效期长、服务易得等优势，能够有效针对慢性病患病率高、病程长、重预防等特点提供防控与干预[4]。20世纪90年代起，一方面我国社区卫生服务能力大幅度提升，另一方面以社区为基础的“社区-患者-医院”一体化慢性病管理模式得以产生并不断发展 ......