1例鼻内窥镜替代关节镜施行手术体会
【关键词】鼻内窥镜；替代；关节镜
内窥镜技术在临床上的应用已经非常普遍，形成了品种多样功能丰富的内窥镜体系。不同的内窥镜适用不同的手术或检查项目，但是部分内窥镜的物理结构和基本工作原理相似，实践中具有可替代性，比如用输尿管镜替代经皮肾镜施行经皮肾镜术就是比较成熟和通行的技术。基于这个理论和实践基础，笔者所在医院近期成功施行了1例鼻内窥镜替代关节镜行右膝关节镜下探查加关节修整术，现报告如下。
1病例资料
患者，女，45岁，以“搬重物不慎扭伤右膝致疼痛、肿胀3 d”主诉入院。入院后行右膝关节MRI+增强示：右膝关节内侧半月板前后角及外侧半月板后角I度损伤；前交叉韧带损伤；右膝关节积液。经诊断决定在行右膝关节镜下探查+关节修整术。
术前连接好关节镜显示器、纤维导光束等影像系统检查发现关节镜镜面有损坏致显示不清无法正常施行手术。为了不延误手术进行，经讨论决定使用鼻内窥镜替代关节镜应急继续施行手术。
, 百拇医药
麻醉：腰硬联合麻醉。体位：仰卧位。患者手术部位经常规消毒铺巾后，用无菌塑料防水保护膜包裹手术肢体，并覆手术台无菌巾，以防止术中冲洗液浸湿。取外侧入路(AL)、前内侧入路(AM)和髌上外侧入路(SL)分别做3个入口进行手术操作。由于穿刺器外鞘和鼻内窥镜直径不相匹配，故穿刺器打孔后直接用鼻内窥镜从穿刺处进入膝关节进行手术操作。首先从髌上囊开始，然后依次镜检髌骨关节、内侧间隙、髁间窝、外侧间隙、后内侧间隙和后外侧间隙等各部位。内镜下将明显增生肥厚的滑膜绒毛削除，针进行钻孔减压。最后用大量生理盐水(3000 ml)行关节腔内冲洗。术中冲洗之3 L袋子高于患者120～150 cm处，产生大约66～88 mm Hg的压力，根据手术需要调节液体高度液体每升高30 cm可产生22 mm Hg的压力，如果压力过低，关节内积血，视野模糊；压力过高，水流过快形成湍流同样影响视野，容易造成筋膜间隔综合征。严格控制电动止血带的压力，使用止血带时以测量股骨中上1/3处大腿周径，小于50 cm时，压力应为300～375 mm Hg(40～50 kPa)，大于50 cmm时，压力为375～450 mm Hg(50～60 kPa)。
, 百拇医药
缝合手术入口，无菌敷料覆盖伤口，加压包扎。手术进行顺利，麻醉效果满意，术中患者生命体征平稳，术中无意外情况发生。
2讨论
鼻内窥镜和关节镜同属于内窥镜族系，且物理尺寸接近，工作原理相同，这是替代手术得以成功的基础条件，但是考虑到专用器械为专项手术做了专门优化，所以在适用性方面替代器械显然较之被替代器械在便利性上有所差距。鉴于此，在类似器械替代术施行之前除了要考虑替代器械和被替代器械之间的通用性和互换可能性，还要充分预见到彼此的差距可能带来的不便和由此而引发的风险。所以，使用器械替代类施行手术对实施手术的人员的应变能力，临床经验和操作能力的要求是手术能否顺利成功的关键因素之一。
内窥镜在外科手术上的应用，是当代医院发展史上具有里程碑意义的标志性事务，这些先进器械进入临床实践中在给医患双方带来便利的同时，也对手术室器械管理带来了新的要求高度，科学、合理、慎密的器械保养维护和使用是手术室器械管理的原则，就本案例而言提示医疗工作者:(1)关节镜属于贵重器械，不能碰撞，故要注意保养，轻拿轻放，放在专用器械盒内消毒灭菌。(2)术前对各种设备器械进行严格检查其完好性，以免延误使用。(3)因鼻内窥镜在使用时，无镜鞘，需要操作者有娴熟的关节镜操作技术和丰富的临床经验，否则易损坏鼻内窥镜。(4)用鼻内窥镜代替关节镜，属于应急状态下的器械替代，属于权宜之计，正常手术时应当坚持专项设备专项使用的原则。
【收稿日期】2011-03-14
(本文编辑:郎威), 百拇医药(任秀兰)
内窥镜技术在临床上的应用已经非常普遍，形成了品种多样功能丰富的内窥镜体系。不同的内窥镜适用不同的手术或检查项目，但是部分内窥镜的物理结构和基本工作原理相似，实践中具有可替代性，比如用输尿管镜替代经皮肾镜施行经皮肾镜术就是比较成熟和通行的技术。基于这个理论和实践基础，笔者所在医院近期成功施行了1例鼻内窥镜替代关节镜行右膝关节镜下探查加关节修整术，现报告如下。
1病例资料
患者，女，45岁，以“搬重物不慎扭伤右膝致疼痛、肿胀3 d”主诉入院。入院后行右膝关节MRI+增强示：右膝关节内侧半月板前后角及外侧半月板后角I度损伤；前交叉韧带损伤；右膝关节积液。经诊断决定在行右膝关节镜下探查+关节修整术。
术前连接好关节镜显示器、纤维导光束等影像系统检查发现关节镜镜面有损坏致显示不清无法正常施行手术。为了不延误手术进行，经讨论决定使用鼻内窥镜替代关节镜应急继续施行手术。
, 百拇医药
麻醉：腰硬联合麻醉。体位：仰卧位。患者手术部位经常规消毒铺巾后，用无菌塑料防水保护膜包裹手术肢体，并覆手术台无菌巾，以防止术中冲洗液浸湿。取外侧入路(AL)、前内侧入路(AM)和髌上外侧入路(SL)分别做3个入口进行手术操作。由于穿刺器外鞘和鼻内窥镜直径不相匹配，故穿刺器打孔后直接用鼻内窥镜从穿刺处进入膝关节进行手术操作。首先从髌上囊开始，然后依次镜检髌骨关节、内侧间隙、髁间窝、外侧间隙、后内侧间隙和后外侧间隙等各部位。内镜下将明显增生肥厚的滑膜绒毛削除，针进行钻孔减压。最后用大量生理盐水(3000 ml)行关节腔内冲洗。术中冲洗之3 L袋子高于患者120～150 cm处，产生大约66～88 mm Hg的压力，根据手术需要调节液体高度液体每升高30 cm可产生22 mm Hg的压力，如果压力过低，关节内积血，视野模糊；压力过高，水流过快形成湍流同样影响视野，容易造成筋膜间隔综合征。严格控制电动止血带的压力，使用止血带时以测量股骨中上1/3处大腿周径，小于50 cm时，压力应为300～375 mm Hg(40～50 kPa)，大于50 cmm时，压力为375～450 mm Hg(50～60 kPa)。
, 百拇医药
缝合手术入口，无菌敷料覆盖伤口，加压包扎。手术进行顺利，麻醉效果满意，术中患者生命体征平稳，术中无意外情况发生。
2讨论
鼻内窥镜和关节镜同属于内窥镜族系，且物理尺寸接近，工作原理相同，这是替代手术得以成功的基础条件，但是考虑到专用器械为专项手术做了专门优化，所以在适用性方面替代器械显然较之被替代器械在便利性上有所差距。鉴于此，在类似器械替代术施行之前除了要考虑替代器械和被替代器械之间的通用性和互换可能性，还要充分预见到彼此的差距可能带来的不便和由此而引发的风险。所以，使用器械替代类施行手术对实施手术的人员的应变能力，临床经验和操作能力的要求是手术能否顺利成功的关键因素之一。
内窥镜在外科手术上的应用，是当代医院发展史上具有里程碑意义的标志性事务，这些先进器械进入临床实践中在给医患双方带来便利的同时，也对手术室器械管理带来了新的要求高度，科学、合理、慎密的器械保养维护和使用是手术室器械管理的原则，就本案例而言提示医疗工作者:(1)关节镜属于贵重器械，不能碰撞，故要注意保养，轻拿轻放，放在专用器械盒内消毒灭菌。(2)术前对各种设备器械进行严格检查其完好性，以免延误使用。(3)因鼻内窥镜在使用时，无镜鞘，需要操作者有娴熟的关节镜操作技术和丰富的临床经验，否则易损坏鼻内窥镜。(4)用鼻内窥镜代替关节镜，属于应急状态下的器械替代，属于权宜之计，正常手术时应当坚持专项设备专项使用的原则。
【收稿日期】2011-03-14
(本文编辑:郎威), 百拇医药(任秀兰)