心包积液的X线诊断价值与影像学研究
【摘要】目的探讨透视下对心包积液诊断有价值的X线征象。方法回顾性分析42例经心脏多普勒确诊的心包积液患者的X线征象。结果提出了电视透视下心包积液的特殊X线征象“双心尖搏动征”和“肺动脉段假凸征”，其出现率分别为71.4%、81%。结论“双心尖搏动征”对心包积液的诊断具有特异性，其发生率受积液量的多少和有无心功能衰竭的影响；“肺动脉段假凸征”鉴于应和真正的肺动脉段扩张相鉴别，此征对诊断只具有相对特异性，亦受积液量的影响。
【关键词】透视；心包积液；X线诊断；影像学研究
心包积液可分为急性和慢性，引起的原因很多，而且其X线表现各种各样，有时极不典型。笔者采用带电视自动亮度控制系统(即IBS系统)的影像增强X线透视机。常规透视时对42例患者诊断或提示有心包积液的存在，后均经B超得到证实。经对这42例心包积液患者透视下的X线征象作回顾性分析，以求提高透视下对此病的诊断，并对其所出现征象的产生机制进行影像学研究[1~3]。
1临床资料
1.1症状与体征症状：心前区疼痛，呼吸困难和面色苍白、紫钳、浮肿、乏力等心包填塞症状。体征：心尖搏动减弱，心音低而遥远，心尖搏动位于心脏浊音界内。
1.2心电图及超声多普勒检查心电图表现为S-T段抬高，T波变低或倒置，电压减低等改变。超声多普勒检查显示40例患者积液量达中量及以上，心脏四周(上下、前后及两侧)的心包腔内被无回声区填充，2例患者仅于心脏后壁及下壁心包腔内探及无回声区。
1.3设备菲利浦VR-S单板盘津R-20J型X光机并带有IBS系统。
2影像学征象
2.1一般X线征象心影向两侧不同程度扩大，心缘正常弧度消失，外型呈“烧瓶状”改变34例，近似球形改变者8例；心膈面延长，右心膈角锐利30例，变钝12例；主动脉搏动减弱8例，右上纵隔增宽10例；肺血改变：正常10例，减少20例，增多4例，由于肺内病变情况不明者8例。
2.2特殊X线征象
2.2.1双心尖搏动征是指心影内真正心尖的搏动和心尖部壁层心包的传导性搏动，形似心脏出现一强一弱的两个搏动的心尖。42例患者中有24例此征较典型，6例患者隐约可见此征，12例未发现此征。
2.2.2肺动脉段假凸征是指仰卧水平位或头低足高位透视时，立位下较平直的心腰变膨隆，上缘较圆钝，下缘逐渐延续为左下心缘，形似肺动脉凸出，同时伴有心尖部心影缩小，34例患者出现这种改变。
3讨论
3.1“双心尖搏动征”的发生机制中量或大量心包积液时，由于心包腔的扩大心尖部游离加大，心脏跳动时出现心脏摆动，致使心尖部搏动相对增强。这样当心脏跳动时心尖部脏、壁层心包间的距离亦发生变化，心尖局部心包腔先扩大后缩小，密度发生一过性减低后又增大等改变。这种密度改变的速率是由心律、心室收缩的强弱和积液量的多少等因素决定的。通过分析IBS系统可知：IBS输入信号是由特定窗口的图像视频信号经检波放大处理后获得。这一特定窗口是指位于屏幕心中位置并且有一定大小的视频信号选取范围，如笔者所在医院菲利浦VR-S单板盘津R-20J型X光机的窗口范围是10 cm×10 cm大小。当图像亮度变化时，将导致IBS系统输入信号的增减，通过IBS系统调整射线剂量的减少或增加。屏幕图像亮度改变的速率是可调的，通过调整IBS系统控制灵敏度，使图像的变化率快于心脏收缩时局部密度的变化率，这时将最感兴趣部分(即心尖)放在显示屏幕的中心区域，合理调整照射野，当心脏收缩使心尖部的密度变化能充分显示，加上心包下脂肪层的反衬就在心缘与心包腔之间出现变化着的线样透光区，从而勾画出真正心缘的轮廓，加上外方壁层心包的传导性搏动就形成好似双心尖搏动的假象。此征象的产生机制决定了它的出现率与积液量及心脏搏动强弱有关。当积液量较少时，心脏侧壁心包腔内积液量较少，此征不出现或不显著，当中等量以上积液时，此征的出现率将增加。本组病例的出现率为71.4%。当发生心衰时，心脏搏动明显减弱，此征的出现率将降低。笔者认为“双心尖搏动征”的特定发生机制决定了它对心包积液诊断具有特异性[4，5]。
3.2“肺动脉段假凸征”产生机制仰卧位或头低足高位透视时，由于重力作用于心脏的方向发生改变，使心尖部的液体流向心底部并积聚心包横窦处，另外心包上缘的附着处高于心、血管交界处，而低于主动脉弓水平，造成心腰部横径增宽，外缘饱满，心包腔的上缘变得圆钝，形成犹如肺动脉段凸出的假象。此征的出现率中量稍偏多，一旦心包积液大量增加时，造成整个心包腔的高度充盈，立、卧位变换时积液上下改变不显著，此征的出现率减少。本组病例的发生率为81%，且均较典型。在心脏本身原因所致心包积液的患者中，此征应和真正的肺动脉凸出鉴别清楚。
综上所述，本文报告了42例心包积液患者透视下的X线变化，提出了两点X线征象：“双心尖搏动征”、“肺动脉段假凸征”，并分析了它们各自产生的机制及影响因素，作为透视下诊断心包积液的参考依据。
参考文献
[1]喻岚，荣阳，陈婷婷，等.彩超诊断高血压病左心室结构型与功能改变的临床研究.中国医药导报，2011，8(5)：62-63.
[2]胡晓丹，荣阳，刘冰,等.主动脉弓钙化X线鉴别诊断价值与影像学追踪性分析.中国当代医药，2011，18(21)：71-72.
[3]张殿俊，荣阳.纵膈肿瘤X线鉴别诊断的临床研究.中外医学研究，2011，9(8)：39-40.
[4]于频.局部解剖学.第5版.北京：人民卫生出版社,2002.
[5]陈硕珠，李宗明.内科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2001.
【收稿日期】2011-04-11
(本文编辑：郎威)(周清 荣阳白 荣乔 白娟 边玲 李丹 杜宏利 胡晓丹 刘冰)
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