肱骨干骨折切开复位钢板内固定术后骨不连原因分析及对策
【摘要】目的总结肱骨干骨折切开复位钢板内固定术后骨不连原因，并采取相应对策减少手术并发症。方法笔者所在医院自2007年收治肱骨骨折钢板内固定术后骨不连15例，通过对骨折部位、骨折类型及适应证选择不当等导致骨不连，分别采用外固定架、带锁髓内钉加自体植骨等治疗。结果术后骨折全部愈合，患肢肩周关节功能恢复良好。结论严格掌握肱骨干骨折手术适应证，术中保护骨组织血运，给予坚强内固定结合可靠外固定，为骨折愈合创造稳定环境，适当功能锻炼，促进骨折愈合,减少手术并发症。
【关键词】肱骨干；骨折切开复位内固定；骨不连
笔者所在医院自2007年收治肱骨骨折钢板内固定术后骨不连15例，通过对骨折部位、骨折类型、及适应证选择不当等导致骨不连，分别采用外固定架、带锁髓内钉加自体植骨等治疗，取得满意效果。同时对于影响肱骨愈合的因素进行了分析，为今后工作总结教训，并采取相应治疗对策减少手术并发症。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料本组15例，男11例，女4例，年龄14～58岁，平均28岁。左侧8例，右侧7例，骨折部位：肱骨上1/3骨折4例，中1/3骨折3例，下1/3骨折8例。摔伤4例，汽车撞伤6例，机器绞伤5例。其中开放骨折6例，分别采用取出内固定物，改用外固定或自锁髓内钉或改用强度更大的钢板固定治疗，并结合外固定辅助制动，术后骨折愈合满意，二次手术平均愈合时间8～14个月。
1.2治疗方法手术沿原切口瘢痕切开，显露并保护桡神经，显露骨折处，取出内固定螺钉钢板，清除骨折端的肉芽组织，咬除硬化骨，电钻开放髓腔，修剪骨折端使两骨折端可以严密对合。9例采用自锁髓内钉固定，于肩关节外侧切开，在肱骨大结节定点内侧开口，扩髓至肱骨远端髓腔，骨折复位由肱骨大结节入口插入长短粗细合适的髓内钉，锁定锁钉。6例采用外固定架固定，于骨折远近端拧入4根固定钉，收紧外固定架伸缩节。固定后均取自体髂骨用咬骨剪剪成碎骨片，植于骨折线周围；外固定架固定横行骨折，长3 cm条形骨块植于骨折远近端骨槽中或给予滑行骨块植骨。有感染者，首先行消炎换药等治疗，感染控制后再行手术治疗。术后患肢悬吊带悬吊制动，2周后患肢外固定夹板保护下开始关节功能锻炼。
, 百拇医药
2结果
术后骨折全部愈合，平均愈合时间12个月。患肢肘关节伸屈功能正常11例，伸屈受限3例，1例术后肘关节仅能伸屈运动120°～60°，患肢均术前肢体固定时间较长，肘关节功能明显受限。结果评定采用Johnerwruh[1]评分标准，优12例，良3例，所有病例骨折均愈合，肩、肘关节功能无明显障碍，无桡神经损伤等并发症。
3讨论
肱骨干骨折是一种常见的损伤，约占全身骨折的1%，骨不连是治疗肱骨干骨折并发症之一。骨不连原因分析：(1)肱骨干解剖特点，肱骨为长管状骨，营养动脉在肱骨中段穿入，向远近端分布，肱骨中下段发生骨折常因营养影响骨折愈合，也是骨折不愈合的主要原因；(2)骨折粉碎严重，骨折块与软组织血液循环障碍，及骨缺损造成骨折端骨质分离；(3)固定不良、内固定材料使用不当。手术内固定材料选择不当，应用重建钢板内固定，无法达到坚强内固定及骨折端一期愈合。选用加宽4.5系列DCP钢板内固定，需要剥离的骨膜及软组织的范围更加大，再次破坏骨折端的血液供应。钢板应力遮挡及活动减少引起骨质疏松，钢板固定无法达到坚强；(4)术后过早拆除外固定，不适当运动，特别是患肢旋转运动以及多段骨折拍片检查过多术后感染或患者伴有全身性疾病等因素。
, 百拇医药
治疗对策:严格掌握肱骨干骨折开放复位内固定适应证:(1)闭合性骨折，因骨折端间嵌入软组织、或手法复位失败或多段骨折者或骨折血管及桡神经损伤需要探查者；(2)开放骨折，伤后时间在8 h以内，经过彻底清创保证不会发生感染者；(3)同一肢体有多处骨折和关节损伤者。内固定钢板选择，内固定时钢板太短固定强度不够，骨折端不稳；钢板太长广泛剥离骨膜及周围软组织，进一步破坏了骨块的血液供应，均不利骨折愈合。一般选择钢板长度于骨折两端分别3～4个有效固定孔为宜。加压植骨，骨不愈合可分别为血管性或低血性，血管性指有生物活性和足量骨痂，但缺乏稳定的愈合。低血供性指缺乏生物活性和骨稳定愈合而需要骨移植刺激血管生长[2]。骨折若为横断或粉碎骨折，皮肤条件允许，骨折端一期植骨可以增加骨折愈合率。骨折坚强是毛细血管生长的一个重要因素。通过加压植骨固定，保持骨折端与植骨块的紧密接触，提供持续应力刺激同时植骨块又起到了骨折愈合的桥梁作用。所以，坚强的内固定加植骨是治疗骨干骨折术后骨不连的原则[3]。
术后错误的锻炼方式:过早负重或提重物，或过度旋转，以及锻炼时用力过猛等都可能导致骨折固定不牢靠，从而影响骨折愈合，导致骨不连。术后一般结合夹板或石膏外固定，限制肢体过早过度的活动，特别是患肢旋转运动[4]。
, 百拇医药
总之,对于肱骨干骨折的治疗，根据骨折受伤机制及骨折损伤程度，严格掌握手术适应证，选择合适的内固定材料，保护骨折组织血运，给予坚强内固定结合可靠外固定，为骨折愈合创造稳定环境，适当功能锻炼，促进骨折愈合,减少手术并发症。
参考文献
[1]Johner R，Wruh O.Classifiction of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin orthap,1983,178:7-15.
[2]冯传汉，张铁良，等.临床骨科学.第2版.北京:人民卫生出版社.2004，12:822.
[3]栾金达，李垠，王贯中，等.肱骨干骨折术后股不连24例.中国骨伤，1997，10(1):15-16.
[4]邹志亭,迟通海.自锁髓内钉治疗肱骨干骨折.中国医学创新,2009,9(11):6-7.
【收稿日期】2011-05-11
(本文编辑：郎威), 百拇医药(王国勤 康秀宣 袁和森 高洪亮)
【关键词】肱骨干；骨折切开复位内固定；骨不连
笔者所在医院自2007年收治肱骨骨折钢板内固定术后骨不连15例，通过对骨折部位、骨折类型、及适应证选择不当等导致骨不连，分别采用外固定架、带锁髓内钉加自体植骨等治疗，取得满意效果。同时对于影响肱骨愈合的因素进行了分析，为今后工作总结教训，并采取相应治疗对策减少手术并发症。
1资料与方法
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1.1一般资料本组15例，男11例，女4例，年龄14～58岁，平均28岁。左侧8例，右侧7例，骨折部位：肱骨上1/3骨折4例，中1/3骨折3例，下1/3骨折8例。摔伤4例，汽车撞伤6例，机器绞伤5例。其中开放骨折6例，分别采用取出内固定物，改用外固定或自锁髓内钉或改用强度更大的钢板固定治疗，并结合外固定辅助制动，术后骨折愈合满意，二次手术平均愈合时间8～14个月。
1.2治疗方法手术沿原切口瘢痕切开，显露并保护桡神经，显露骨折处，取出内固定螺钉钢板，清除骨折端的肉芽组织，咬除硬化骨，电钻开放髓腔，修剪骨折端使两骨折端可以严密对合。9例采用自锁髓内钉固定，于肩关节外侧切开，在肱骨大结节定点内侧开口，扩髓至肱骨远端髓腔，骨折复位由肱骨大结节入口插入长短粗细合适的髓内钉，锁定锁钉。6例采用外固定架固定，于骨折远近端拧入4根固定钉，收紧外固定架伸缩节。固定后均取自体髂骨用咬骨剪剪成碎骨片，植于骨折线周围；外固定架固定横行骨折，长3 cm条形骨块植于骨折远近端骨槽中或给予滑行骨块植骨。有感染者，首先行消炎换药等治疗，感染控制后再行手术治疗。术后患肢悬吊带悬吊制动，2周后患肢外固定夹板保护下开始关节功能锻炼。
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2结果
术后骨折全部愈合，平均愈合时间12个月。患肢肘关节伸屈功能正常11例，伸屈受限3例，1例术后肘关节仅能伸屈运动120°～60°，患肢均术前肢体固定时间较长，肘关节功能明显受限。结果评定采用Johnerwruh[1]评分标准，优12例，良3例，所有病例骨折均愈合，肩、肘关节功能无明显障碍，无桡神经损伤等并发症。
3讨论
肱骨干骨折是一种常见的损伤，约占全身骨折的1%，骨不连是治疗肱骨干骨折并发症之一。骨不连原因分析：(1)肱骨干解剖特点，肱骨为长管状骨，营养动脉在肱骨中段穿入，向远近端分布，肱骨中下段发生骨折常因营养影响骨折愈合，也是骨折不愈合的主要原因；(2)骨折粉碎严重，骨折块与软组织血液循环障碍，及骨缺损造成骨折端骨质分离；(3)固定不良、内固定材料使用不当。手术内固定材料选择不当，应用重建钢板内固定，无法达到坚强内固定及骨折端一期愈合。选用加宽4.5系列DCP钢板内固定，需要剥离的骨膜及软组织的范围更加大，再次破坏骨折端的血液供应。钢板应力遮挡及活动减少引起骨质疏松，钢板固定无法达到坚强；(4)术后过早拆除外固定，不适当运动，特别是患肢旋转运动以及多段骨折拍片检查过多术后感染或患者伴有全身性疾病等因素。
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治疗对策:严格掌握肱骨干骨折开放复位内固定适应证:(1)闭合性骨折，因骨折端间嵌入软组织、或手法复位失败或多段骨折者或骨折血管及桡神经损伤需要探查者；(2)开放骨折，伤后时间在8 h以内，经过彻底清创保证不会发生感染者；(3)同一肢体有多处骨折和关节损伤者。内固定钢板选择，内固定时钢板太短固定强度不够，骨折端不稳；钢板太长广泛剥离骨膜及周围软组织，进一步破坏了骨块的血液供应，均不利骨折愈合。一般选择钢板长度于骨折两端分别3～4个有效固定孔为宜。加压植骨，骨不愈合可分别为血管性或低血性，血管性指有生物活性和足量骨痂，但缺乏稳定的愈合。低血供性指缺乏生物活性和骨稳定愈合而需要骨移植刺激血管生长[2]。骨折若为横断或粉碎骨折，皮肤条件允许，骨折端一期植骨可以增加骨折愈合率。骨折坚强是毛细血管生长的一个重要因素。通过加压植骨固定，保持骨折端与植骨块的紧密接触，提供持续应力刺激同时植骨块又起到了骨折愈合的桥梁作用。所以，坚强的内固定加植骨是治疗骨干骨折术后骨不连的原则[3]。
术后错误的锻炼方式:过早负重或提重物，或过度旋转，以及锻炼时用力过猛等都可能导致骨折固定不牢靠，从而影响骨折愈合，导致骨不连。术后一般结合夹板或石膏外固定，限制肢体过早过度的活动，特别是患肢旋转运动[4]。
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总之,对于肱骨干骨折的治疗，根据骨折受伤机制及骨折损伤程度，严格掌握手术适应证，选择合适的内固定材料，保护骨折组织血运，给予坚强内固定结合可靠外固定，为骨折愈合创造稳定环境，适当功能锻炼，促进骨折愈合,减少手术并发症。
参考文献
[1]Johner R，Wruh O.Classifiction of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin orthap,1983,178:7-15.
[2]冯传汉，张铁良，等.临床骨科学.第2版.北京:人民卫生出版社.2004，12:822.
[3]栾金达，李垠，王贯中，等.肱骨干骨折术后股不连24例.中国骨伤，1997，10(1):15-16.
[4]邹志亭,迟通海.自锁髓内钉治疗肱骨干骨折.中国医学创新,2009,9(11):6-7.
【收稿日期】2011-05-11
(本文编辑：郎威), 百拇医药(王国勤 康秀宣 袁和森 高洪亮)
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