超早期手术治疗高血压基底节区出血169例分析
【摘要】目的探讨高血压基底节区出血超早期手术的方法和效果。方法对超早期行小骨窗开颅清血肿及去骨瓣减压清血肿术的169例高血压基底节区出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果术后第1天复查头颅CT显示血肿清除率80%以上，其中12例血肿完全清除。死亡16例(9.47%)。术后随访3~6个月，根据ADL分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级44例，Ⅲ级53例，Ⅳ级20例，Ⅴ级11例。结论超早期手术能在出血后引起的继发性不可逆损害之前尽早打破危及生命的恶性循环，减少死亡率，提高患者生存质量。
【关键词】高血压脑出血；基底节区；超早期；小骨窗清血肿；去骨瓣减压
高血压脑出血(HICH)是脑血管病中病死率和致残率都非常高的一种常见病，约2/3为大脑基底节处出血。笔者所在科从2006年12月~2010年12月对169例基底节区出血患者采取超早期手术治疗，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
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1.1一般资料本组共169例患者，其中男97例，女72例，年龄35~81岁，平均55.6岁。有明确高血压病史131例，合并有糖尿病史35例，冠心病史26例。
1.2临床表现术前意识状态分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级75例，Ⅳ级64例，Ⅴ级8例。入院时收缩压≥200 mm Hg 34例，160~200 mm Hg 95例，140~160 mm Hg 40例，舒张压90~140 mm Hg。GCS评分：GCS≥13分18例，9~12分67例，6~8分76例，3~5分8例。临床特征：单侧瞳孔散大43例，双侧瞳孔散大14例。所有病例均有肢体不同程度偏瘫，一侧锥体束征阳性141例，双侧锥体束征阳性22例。呕吐148例，癫痫发作15例。
1.3出血部位和出血量经CT扫描出血部位均位于基底节区，左侧95例，右侧74例。出血破入脑室44例。根据多田氏公式计算出血量：30~50 ml 77例，51~80 ml 69例，>80 ml 23例。
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1.4手术时机与方法所有患者均在发病后7 h以内进行手术，在手术室全麻下行血肿清除术。对于Ⅱ、Ⅲ级及部分Ⅳ级，GCS>6分，血量≤60 ml，中线移位<1 cm，无瞳孔散大者109例，采用小骨窗开颅清血肿术。根据CT选择血肿最大层面，在头颅上做出该层面血肿中心投影点标记，以此为中心做颞部直切口，长约4~6 cm，钻孔后扩大骨孔成直径为3.0~4.0 cm小骨窗，十字切开硬膜，选择功能“哑区”及距血肿最近处皮层，先穿刺抽出部分血肿减压后，再切开皮层1.0~1.5 cm，轻柔牵开脑组织，在冷光源照明直视下用吸引器低压吸引清除血肿，勿损伤血肿壁，底部血块不可强行剥离，一般清除血肿70%左右，仔细止血后于血肿腔内留置内径2 mm的硅胶引流管以便术后引流残余血。对破入脑室者，先行额角穿刺置入脑室引流管，再开颅清血肿，术后行尿激酶灌注溶栓引流。对于血肿量大于60 ml，中线移位明显>1 cm，且有脑疝形成者，积极行骨瓣开颅、血肿清除及去骨瓣减压术，采用此术式有60例。术中尽可能直视下清除血肿，仔细止血，充分减压。
2结果
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术后第1天复查CT显示：血肿清除率在80%以上，12例血肿完全清除，4例复发出血，其中3例再次手术清除血肿，1例家属放弃手术。术后早期死亡16例(包括放弃手术1例)，占9.47%。随访3~6个月，术后恢复以ADL(日常生活能力)分级法：Ⅰ级25例(16.33%)，Ⅱ级44例(28.76%)，Ⅲ级53例(34.64%)，Ⅳ级20例(13.07%)，Ⅴ级11例(7.19%)。
3讨论
高血压脑出血是一种严重威胁患者生命和生命质量的病患，其病死率和致残率均较高。基底节区出血是最常见的部位，常为豆纹动脉破裂出血，出血后20~30 min形成血肿，1~2 h达高峰，6~7 h逐渐停止，且80%的血肿扩大均在6 h内，与脑出血后血压过高、频繁呕吐、呼吸道梗阻、过度脱水等有关[1]。急性期血肿周围脑水肿明显，半球体积增大，压迫该侧脑室使其明显变形并向对侧移位，甚至形成脑疝，导致脑干扭曲、压迫，常为脑出血致死的直接原因[2]。众所周知，脑出血后脑水肿的形成是引起脑出血病情变化的重要因素，也是病情恶化和死亡的主要原因。形成脑水肿的机制[3]：(1)血肿释放大量凝血酶，导致血脑屏障(BBB)的破坏，使BBB通透性增加，导致血管源性脑水肿。(2)出血后血肿内大量血浆蛋白、纤维蛋白渗出到脑组织细胞间隙，导致胶体渗透压增高，引起脑组织细胞间隙水肿。(3)脑出血后血肿周围脑组织受压引起微循环障碍，引起脑组织血流量下降，脑组织缺血、缺氧，导致血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿。(4)血肿形成后由于血凝块回缩，使血肿腔静水压降低，导致血液中的水分渗透到脑组织间隙形成脑水肿。(5)各种血管活性因子释放，大量自由基和毒性兴奋氨基酸产生，炎症反应等均可对神经元产生直接毒性和引起BBB破坏，引起细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿。(6)红细胞内容物如血红蛋白、红细胞代谢产物等引起脑组织水肿。此外，HICH除出血部位外，出血量的多少同样是决定预后的重要因素。血肿量越大，占位效应越明显，早期血肿扩大可导致神经功能恶化和预后不良，有研究表明，血肿扩大使病情加重的危险性增加5倍[4]。一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后6 h内，7 h后血肿周围脑组织开始出现水肿、坏死和出血，而且随着时间的延长而加重，在发病7 h内及时手术彻底清除血肿，降低颅内压，恢复受损神经元功能，有助于减少毒性生物活性物质以及其他炎性反应介质对周围脑组织的损伤，终止或减轻继发性病理变化，尤其对血肿周围半暗带区的神经功能有保护和改善作用，是提高抢救成功率，减少并发症、后遗症和改善预后的关键[1]。另外，超早期手术还能有效防止再出血，降低死亡率。本组病例全部在7 h内手术减压清血肿，总有效率84.02%(ADL分级Ⅰ~Ⅳ级)，死亡率9.47%，而且预后满意。有学者研究认为HICH的手术时机选择在发病后7~24 h较为理想[5]。笔者认为，对于发病后有适应证者，及早采用直视下清除血肿，操作轻柔，避开重要血管、神经，并彻底止血，术中术后控制好血压，术后再出血概率是比较低的(本组再出血4例，占2.4%)。术后收缩压稳定在160 mm Hg水平，舒张压≤90 mm Hg。根据颅内压变化应用脱水降颅压药物，同时加强护理，积极防止并发症，尤其是肺部感染、消化道出血、肾功能衰竭及水电解质紊乱，重症者及早气管切开，加强营养，支持治疗。
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总之，超早期手术不仅能尽早解除血肿占位效应对周围脑组织产生的压迫、移位，及其相应引起的血管微循环和脑脊液循环梗阻，而且又能防止和减轻出血后血肿分解产物引起的脑水肿、脑缺血等继发性不可逆损害，尽早打破危及生命的恶性循环，减少死亡率，提高患者生活质量，是HICH较为理想的手术方法。
参考文献
[1]李家亮，刘文祥，李岩.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血.中华神经外科杂志，2008，24(5)：369-371.
[2]周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001：798-802.
[3]李玲，黄如训.脑水肿.北京：人民卫生出版社，2008：280-284.
[4]池明宇，唐广海，王德江,等.出血性脑卒中治疗学.北京：人民军医出版社，2008：11-13.
[5]王建清，贾丕丰，全勇.高血压脑出血最佳手术时机的研究.中华神经外科杂志，2007，23(8)：572.
【收稿日期】2011-05-16
(本文编辑：陈春梅), http://www.100md.com(雷鹅跃 等)
【关键词】高血压脑出血；基底节区；超早期；小骨窗清血肿；去骨瓣减压
高血压脑出血(HICH)是脑血管病中病死率和致残率都非常高的一种常见病，约2/3为大脑基底节处出血。笔者所在科从2006年12月~2010年12月对169例基底节区出血患者采取超早期手术治疗，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
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1.1一般资料本组共169例患者，其中男97例，女72例，年龄35~81岁，平均55.6岁。有明确高血压病史131例，合并有糖尿病史35例，冠心病史26例。
1.2临床表现术前意识状态分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级75例，Ⅳ级64例，Ⅴ级8例。入院时收缩压≥200 mm Hg 34例，160~200 mm Hg 95例，140~160 mm Hg 40例，舒张压90~140 mm Hg。GCS评分：GCS≥13分18例，9~12分67例，6~8分76例，3~5分8例。临床特征：单侧瞳孔散大43例，双侧瞳孔散大14例。所有病例均有肢体不同程度偏瘫，一侧锥体束征阳性141例，双侧锥体束征阳性22例。呕吐148例，癫痫发作15例。
1.3出血部位和出血量经CT扫描出血部位均位于基底节区，左侧95例，右侧74例。出血破入脑室44例。根据多田氏公式计算出血量：30~50 ml 77例，51~80 ml 69例，>80 ml 23例。
, 百拇医药
1.4手术时机与方法所有患者均在发病后7 h以内进行手术，在手术室全麻下行血肿清除术。对于Ⅱ、Ⅲ级及部分Ⅳ级，GCS>6分，血量≤60 ml，中线移位<1 cm，无瞳孔散大者109例，采用小骨窗开颅清血肿术。根据CT选择血肿最大层面，在头颅上做出该层面血肿中心投影点标记，以此为中心做颞部直切口，长约4~6 cm，钻孔后扩大骨孔成直径为3.0~4.0 cm小骨窗，十字切开硬膜，选择功能“哑区”及距血肿最近处皮层，先穿刺抽出部分血肿减压后，再切开皮层1.0~1.5 cm，轻柔牵开脑组织，在冷光源照明直视下用吸引器低压吸引清除血肿，勿损伤血肿壁，底部血块不可强行剥离，一般清除血肿70%左右，仔细止血后于血肿腔内留置内径2 mm的硅胶引流管以便术后引流残余血。对破入脑室者，先行额角穿刺置入脑室引流管，再开颅清血肿，术后行尿激酶灌注溶栓引流。对于血肿量大于60 ml，中线移位明显>1 cm，且有脑疝形成者，积极行骨瓣开颅、血肿清除及去骨瓣减压术，采用此术式有60例。术中尽可能直视下清除血肿，仔细止血，充分减压。
2结果
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术后第1天复查CT显示：血肿清除率在80%以上，12例血肿完全清除，4例复发出血，其中3例再次手术清除血肿，1例家属放弃手术。术后早期死亡16例(包括放弃手术1例)，占9.47%。随访3~6个月，术后恢复以ADL(日常生活能力)分级法：Ⅰ级25例(16.33%)，Ⅱ级44例(28.76%)，Ⅲ级53例(34.64%)，Ⅳ级20例(13.07%)，Ⅴ级11例(7.19%)。
3讨论
高血压脑出血是一种严重威胁患者生命和生命质量的病患，其病死率和致残率均较高。基底节区出血是最常见的部位，常为豆纹动脉破裂出血，出血后20~30 min形成血肿，1~2 h达高峰，6~7 h逐渐停止，且80%的血肿扩大均在6 h内，与脑出血后血压过高、频繁呕吐、呼吸道梗阻、过度脱水等有关[1]。急性期血肿周围脑水肿明显，半球体积增大，压迫该侧脑室使其明显变形并向对侧移位，甚至形成脑疝，导致脑干扭曲、压迫，常为脑出血致死的直接原因[2]。众所周知，脑出血后脑水肿的形成是引起脑出血病情变化的重要因素，也是病情恶化和死亡的主要原因。形成脑水肿的机制[3]：(1)血肿释放大量凝血酶，导致血脑屏障(BBB)的破坏，使BBB通透性增加，导致血管源性脑水肿。(2)出血后血肿内大量血浆蛋白、纤维蛋白渗出到脑组织细胞间隙，导致胶体渗透压增高，引起脑组织细胞间隙水肿。(3)脑出血后血肿周围脑组织受压引起微循环障碍，引起脑组织血流量下降，脑组织缺血、缺氧，导致血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿。(4)血肿形成后由于血凝块回缩，使血肿腔静水压降低，导致血液中的水分渗透到脑组织间隙形成脑水肿。(5)各种血管活性因子释放，大量自由基和毒性兴奋氨基酸产生，炎症反应等均可对神经元产生直接毒性和引起BBB破坏，引起细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿。(6)红细胞内容物如血红蛋白、红细胞代谢产物等引起脑组织水肿。此外，HICH除出血部位外，出血量的多少同样是决定预后的重要因素。血肿量越大，占位效应越明显，早期血肿扩大可导致神经功能恶化和预后不良，有研究表明，血肿扩大使病情加重的危险性增加5倍[4]。一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后6 h内，7 h后血肿周围脑组织开始出现水肿、坏死和出血，而且随着时间的延长而加重，在发病7 h内及时手术彻底清除血肿，降低颅内压，恢复受损神经元功能，有助于减少毒性生物活性物质以及其他炎性反应介质对周围脑组织的损伤，终止或减轻继发性病理变化，尤其对血肿周围半暗带区的神经功能有保护和改善作用，是提高抢救成功率，减少并发症、后遗症和改善预后的关键[1]。另外，超早期手术还能有效防止再出血，降低死亡率。本组病例全部在7 h内手术减压清血肿，总有效率84.02%(ADL分级Ⅰ~Ⅳ级)，死亡率9.47%，而且预后满意。有学者研究认为HICH的手术时机选择在发病后7~24 h较为理想[5]。笔者认为，对于发病后有适应证者，及早采用直视下清除血肿，操作轻柔，避开重要血管、神经，并彻底止血，术中术后控制好血压，术后再出血概率是比较低的(本组再出血4例，占2.4%)。术后收缩压稳定在160 mm Hg水平，舒张压≤90 mm Hg。根据颅内压变化应用脱水降颅压药物，同时加强护理，积极防止并发症，尤其是肺部感染、消化道出血、肾功能衰竭及水电解质紊乱，重症者及早气管切开，加强营养，支持治疗。
, 百拇医药
总之，超早期手术不仅能尽早解除血肿占位效应对周围脑组织产生的压迫、移位，及其相应引起的血管微循环和脑脊液循环梗阻，而且又能防止和减轻出血后血肿分解产物引起的脑水肿、脑缺血等继发性不可逆损害，尽早打破危及生命的恶性循环，减少死亡率，提高患者生活质量，是HICH较为理想的手术方法。
参考文献
[1]李家亮，刘文祥，李岩.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血.中华神经外科杂志，2008，24(5)：369-371.
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[3]李玲，黄如训.脑水肿.北京：人民卫生出版社，2008：280-284.
[4]池明宇，唐广海，王德江,等.出血性脑卒中治疗学.北京：人民军医出版社，2008：11-13.
[5]王建清，贾丕丰，全勇.高血压脑出血最佳手术时机的研究.中华神经外科杂志，2007，23(8)：572.
【收稿日期】2011-05-16
(本文编辑：陈春梅), http://www.100md.com(雷鹅跃 等)