三维适形放疗与介入联合治疗肝癌合并门静脉癌栓患者的临床观察
【关键词】原发性肝癌；化学栓塞；放射疗法；三维适形放射治疗
肝细胞肝癌的治疗一般采取手术切除。肝细胞肝癌在诊断明确时，有70%～80%的患者已失去手术机会，这些患者不能手术切除的主要原因为肝内肿瘤直径>5 cm，或者肝内弥散性病变伴有肝硬化[1]，目前这些患者的治疗大都采用介入治疗。介入治疗的确能控制肿瘤，延长患者生命，但对于5 cm以上的肿瘤很难使肿瘤完全栓塞，达到缺血坏死，因为肝脏大都有双重血供[2]，肝动脉栓塞只能使肿瘤中央部分坏死，特别是肝细胞肝癌伴有门静脉及下腔静脉癌栓的患者。笔者于2006年12月～2010年12月对26例肝癌合并门静脉癌栓患者采用放疗与介入联合治理的方法取得一定的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组26例不能手术的肝癌患者，男17例，女9例，年龄46～68岁，平均52岁。临床上均有肝区疼痛、黄疸、进行性消瘦、食欲不振、乏力等症状。全部病例均结合病史、体征、AFP、B超、CT等做出诊断。17例为肝内肿瘤单发病灶，肝内肿瘤最大病罩为5～12 cm，6例为肝内弥散性病罩，26例均伴有门静脉癌栓。所有病例Karnofsky评分≥70，无黄疸、腹水、肝外转移，血清谷丙转氨酶水平不超过100 U/L。所有治疗均获得医院伦理委员会批准及患者本人和(或)家人知情同意。
, 百拇医药
1.2介入治疗采用经皮一股动脉的Seldinger插管方法，将导管超选至肿瘤部部位进行栓塞灌注，栓塞用超液化碘油10~20 ml。灌注药物用5-氟尿嘧啶100 mg,顺铂60 mg，阿霉素40~50 mg。
1.3放射治疗(1)在放疗模拟机做体位固定，胸部CT扫描局域网传送图像，然后勾靶画区。(2)靶画区的标准GTV：以影像学(如食管造影片)可见的肿瘤长度,CT片(纵隔窗和肺窗)显示原发肿瘤的(左右前后)大小为GTV CTV1:在GTV左右前后方向均放0.5~0.8 cm(平面)，CTV2：包括预防照射的淋巴引流区。PTV1：CTV1+0.3 cm,PTV2：在CTV基础上各外放0.5~0.7 cm[2]。经验证后开始在直线加速器上进行治疗。26例患者均在介入治疗同时针对肝内肿瘤及门静脉癌栓进行适形放射治疗，采取每周5 d，每天1次，每次200 cGy，总量4500~5600 cGy。
2结果
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2.1疗效评定标准按照国联照(UICC)指定的实体瘤客观疗效判定标准，分为完全缓解(CR)：可见的肿瘤完全消失，持续超过1个月以上；部分缓解(PR)：病灶的最大直径及最大垂直的乘积至少减少50%，其他病灶无增大，持续超过1个月；稳定病灶(S)：肿瘤的体积没有明显的变化；恶化病灶(P)：肿瘤的最大直径及最大直径的乘积超过25%；同时治疗前后检测AFP水平。自治疗之日起随访生存期。
2.2临床疗效观察本组肝癌合并门静脉癌栓患者，6例完全缓解，11例部分缓解，5例稳定，4例恶化，总有效率84.6%。16例治疗后AFP下降，5例无变化，5例升高，与肿瘤对治疗的反应基本一致。
2.3随访结果本组26例肝癌合并门静脉癌栓患者，随访4～24个月，生存1～6个月26例，生存6～12个月18例，生存12～24个月2例，中位生存期14个月，1年和2年的生存率分别为69.2%和7.7%。
3讨论
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原发性肝癌患者常合并门静脉癌栓，发生率为62.2%～90.2%。伴门静脉癌栓的弥漫性肝癌患者若得不到有效治疗，生存期不超过1～2个月[3]。对于肝癌合并门静脉癌栓多数采用介入治疗，单纯的介入治疗,肝动脉栓塞只能使肿瘤中央部分坏死，周边肿瘤及门静脉癌栓仍然生长。肝细胞肝癌合并门静脉癌栓属于放射敏感肿瘤，放射生物学上相当于低分化鳞状细胞癌，但由于全肝的耐受剂量为3000 cGy,单纯的放射治疗剂量不足以控制实体瘤，超量放射容易出现严重的放射性损伤，表现为腹水、黄疸、转氨酶升高，类似肝炎的表现。本组26例肝癌合并门静脉癌栓患者，采用放疗与介入同时联合治疗的方法取得明显效果，笔者有下列体会。(1)本组在实行放疗时，从CT片上显示的肿瘤位置，实行适形放疗，以减少放射性肝损伤和提高肝肿瘤放射治疗剂量，肝肿瘤退缩后要及时缩野。在实行介入治疗时，要使导管超选至肿瘤位置进行栓塞灌注，不要误栓[4]，放疗搬动患者时，动作轻柔，防止股动脉穿刺部位再出血。(2)介入治疗时多数患者出现腹痛、恶心、呕吐、等反应。放射治疗时除出现上述表现外，还可以出现骨髓抑制、放射性肝损伤，表现为白细胞降低、腹水、黄疸、转氨酶升高，要注意并发症的防治，注意复查血常规、肝功。本组1例，放射治疗与介入治疗后20 d出现腹水、黄疸、转氨酶升高而死亡。(3)肿瘤的控制与肝动脉成功栓塞及放射治疗剂量有关，肝动脉成功栓塞结合高剂量的放射治疗生存率明显高于单纯灌注及低剂量放疗，同时要注意肝脏对放射的耐受性，超出肝脏难受量的放疗，将导致不可逆的肝损伤甚至肝功能衰竭[5]，在肝脏正常的可耐受的范围内尽量给以高剂量的放疗。(4)肝细胞肝癌往往为多发性，介入治疗可以发现小病灶，并使碘油沉积在小病灶内，达到治疗效果；介入治疗中由于注射5-氟尿嘧啶、顺铂等化疗药物，在体内停留一段时间，放疗与介入治疗同时进行，具有放射增敏作用和放射协同作用，从而提高放射治疗肿瘤的控制率[6]。
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总之，放疗与介入同时联合治疗肝癌合并门静脉癌栓，可延长患者的生命，较单纯的介入治疗、单纯的放射治疗均有很大的优越性[7]。肝动脉栓塞使肿瘤动脉血供缺失，导致依靠动脉血供的肿瘤缺血坏死，减少患者肿瘤负荷，用同样的放射治疗剂量，提高放射治疗肿瘤的控制率，或者得到同样的控制率，减少放疗的剂量，放射治疗使肿瘤缩小，变不能切除的肝癌成为可切除，从而达到根治，且基本没用严重的并发症[8]。但本研究的病例数较少，今后将扩大样本量，对介入联合适形放疗的疗效进行更深入的研究。同时，结合其他的新方法对肝癌合并门静脉癌栓进行综合治疗，也是笔者的研究方向。
参考文献
[1]郭伟剑,宋明志,于尔辛,等.肝动脉化疗栓塞结合外放射治疗肝癌的研究.中华肿瘤杂志,1999,21(1):25-28.
[2]郭伟剑,于尔辛,易成,等.肝动脉化疗栓塞结合外放射治疗大肝癌的预后因素分析.中华肝脏病杂志,2002,10(3):167-169.
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[3]何键,曾昭冲,汤钊猷,等.原发性肝癌骨转移的放射治疗及相关预后因素的分析.肿瘤,2002,22(5):421-423.
[4]王守会,嵇雪琴,李咏梅,等.肝癌肝动脉，门静脉双途径栓塞化疗的临床观察.现代肿瘤医学,2006,14(4):446-448.
[5]贾雨辰.肝癌介入疗进治展.实用外科杂志,2006,11(5):271.
[6]殷蔚伯,余子豪.肿瘤放射治疗学.第4版.北京:中国协和医科大学出社,2008:829-831.
[7]董平,陈惠馨,范鹏,等.中晚期肝癌介入治疗结合三维适形放疗53例临床观察.中国煤炭工业医学杂志，2010,13(3):7.
[8]吴犁华,熊强.三维适形放射治疗联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的研究治展.南昌大学学报,2010,5(50):122-124.
【收稿日期】2011-05-18
(本文编辑：郎威), http://www.100md.com(孙祖杰)
肝细胞肝癌的治疗一般采取手术切除。肝细胞肝癌在诊断明确时，有70%～80%的患者已失去手术机会，这些患者不能手术切除的主要原因为肝内肿瘤直径>5 cm，或者肝内弥散性病变伴有肝硬化[1]，目前这些患者的治疗大都采用介入治疗。介入治疗的确能控制肿瘤，延长患者生命，但对于5 cm以上的肿瘤很难使肿瘤完全栓塞，达到缺血坏死，因为肝脏大都有双重血供[2]，肝动脉栓塞只能使肿瘤中央部分坏死，特别是肝细胞肝癌伴有门静脉及下腔静脉癌栓的患者。笔者于2006年12月～2010年12月对26例肝癌合并门静脉癌栓患者采用放疗与介入联合治理的方法取得一定的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组26例不能手术的肝癌患者，男17例，女9例，年龄46～68岁，平均52岁。临床上均有肝区疼痛、黄疸、进行性消瘦、食欲不振、乏力等症状。全部病例均结合病史、体征、AFP、B超、CT等做出诊断。17例为肝内肿瘤单发病灶，肝内肿瘤最大病罩为5～12 cm，6例为肝内弥散性病罩，26例均伴有门静脉癌栓。所有病例Karnofsky评分≥70，无黄疸、腹水、肝外转移，血清谷丙转氨酶水平不超过100 U/L。所有治疗均获得医院伦理委员会批准及患者本人和(或)家人知情同意。
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1.2介入治疗采用经皮一股动脉的Seldinger插管方法，将导管超选至肿瘤部部位进行栓塞灌注，栓塞用超液化碘油10~20 ml。灌注药物用5-氟尿嘧啶100 mg,顺铂60 mg，阿霉素40~50 mg。
1.3放射治疗(1)在放疗模拟机做体位固定，胸部CT扫描局域网传送图像，然后勾靶画区。(2)靶画区的标准GTV：以影像学(如食管造影片)可见的肿瘤长度,CT片(纵隔窗和肺窗)显示原发肿瘤的(左右前后)大小为GTV CTV1:在GTV左右前后方向均放0.5~0.8 cm(平面)，CTV2：包括预防照射的淋巴引流区。PTV1：CTV1+0.3 cm,PTV2：在CTV基础上各外放0.5~0.7 cm[2]。经验证后开始在直线加速器上进行治疗。26例患者均在介入治疗同时针对肝内肿瘤及门静脉癌栓进行适形放射治疗，采取每周5 d，每天1次，每次200 cGy，总量4500~5600 cGy。
2结果
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2.1疗效评定标准按照国联照(UICC)指定的实体瘤客观疗效判定标准，分为完全缓解(CR)：可见的肿瘤完全消失，持续超过1个月以上；部分缓解(PR)：病灶的最大直径及最大垂直的乘积至少减少50%，其他病灶无增大，持续超过1个月；稳定病灶(S)：肿瘤的体积没有明显的变化；恶化病灶(P)：肿瘤的最大直径及最大直径的乘积超过25%；同时治疗前后检测AFP水平。自治疗之日起随访生存期。
2.2临床疗效观察本组肝癌合并门静脉癌栓患者，6例完全缓解，11例部分缓解，5例稳定，4例恶化，总有效率84.6%。16例治疗后AFP下降，5例无变化，5例升高，与肿瘤对治疗的反应基本一致。
2.3随访结果本组26例肝癌合并门静脉癌栓患者，随访4～24个月，生存1～6个月26例，生存6～12个月18例，生存12～24个月2例，中位生存期14个月，1年和2年的生存率分别为69.2%和7.7%。
3讨论
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原发性肝癌患者常合并门静脉癌栓，发生率为62.2%～90.2%。伴门静脉癌栓的弥漫性肝癌患者若得不到有效治疗，生存期不超过1～2个月[3]。对于肝癌合并门静脉癌栓多数采用介入治疗，单纯的介入治疗,肝动脉栓塞只能使肿瘤中央部分坏死，周边肿瘤及门静脉癌栓仍然生长。肝细胞肝癌合并门静脉癌栓属于放射敏感肿瘤，放射生物学上相当于低分化鳞状细胞癌，但由于全肝的耐受剂量为3000 cGy,单纯的放射治疗剂量不足以控制实体瘤，超量放射容易出现严重的放射性损伤，表现为腹水、黄疸、转氨酶升高，类似肝炎的表现。本组26例肝癌合并门静脉癌栓患者，采用放疗与介入同时联合治疗的方法取得明显效果，笔者有下列体会。(1)本组在实行放疗时，从CT片上显示的肿瘤位置，实行适形放疗，以减少放射性肝损伤和提高肝肿瘤放射治疗剂量，肝肿瘤退缩后要及时缩野。在实行介入治疗时，要使导管超选至肿瘤位置进行栓塞灌注，不要误栓[4]，放疗搬动患者时，动作轻柔，防止股动脉穿刺部位再出血。(2)介入治疗时多数患者出现腹痛、恶心、呕吐、等反应。放射治疗时除出现上述表现外，还可以出现骨髓抑制、放射性肝损伤，表现为白细胞降低、腹水、黄疸、转氨酶升高，要注意并发症的防治，注意复查血常规、肝功。本组1例，放射治疗与介入治疗后20 d出现腹水、黄疸、转氨酶升高而死亡。(3)肿瘤的控制与肝动脉成功栓塞及放射治疗剂量有关，肝动脉成功栓塞结合高剂量的放射治疗生存率明显高于单纯灌注及低剂量放疗，同时要注意肝脏对放射的耐受性，超出肝脏难受量的放疗，将导致不可逆的肝损伤甚至肝功能衰竭[5]，在肝脏正常的可耐受的范围内尽量给以高剂量的放疗。(4)肝细胞肝癌往往为多发性，介入治疗可以发现小病灶，并使碘油沉积在小病灶内，达到治疗效果；介入治疗中由于注射5-氟尿嘧啶、顺铂等化疗药物，在体内停留一段时间，放疗与介入治疗同时进行，具有放射增敏作用和放射协同作用，从而提高放射治疗肿瘤的控制率[6]。
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总之，放疗与介入同时联合治疗肝癌合并门静脉癌栓，可延长患者的生命，较单纯的介入治疗、单纯的放射治疗均有很大的优越性[7]。肝动脉栓塞使肿瘤动脉血供缺失，导致依靠动脉血供的肿瘤缺血坏死，减少患者肿瘤负荷，用同样的放射治疗剂量，提高放射治疗肿瘤的控制率，或者得到同样的控制率，减少放疗的剂量，放射治疗使肿瘤缩小，变不能切除的肝癌成为可切除，从而达到根治，且基本没用严重的并发症[8]。但本研究的病例数较少，今后将扩大样本量，对介入联合适形放疗的疗效进行更深入的研究。同时，结合其他的新方法对肝癌合并门静脉癌栓进行综合治疗，也是笔者的研究方向。
参考文献
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[7]董平,陈惠馨,范鹏,等.中晚期肝癌介入治疗结合三维适形放疗53例临床观察.中国煤炭工业医学杂志，2010,13(3):7.
[8]吴犁华,熊强.三维适形放射治疗联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的研究治展.南昌大学学报,2010,5(50):122-124.
【收稿日期】2011-05-18
(本文编辑：郎威), http://www.100md.com(孙祖杰)