甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防(1)
【摘要】目的探讨甲状腺手术中甲状旁腺损伤的防治。方法回顾性分析近年来550例甲状腺手术中发生甲状旁腺损伤导致的低钙血症的临床资料。结果对甲状旁腺、甲状腺的解剖情况、血供情况等特点进行掌握，其可防止术中出现损伤甲状旁腺的情况。手术后对患者进行密切的观察，以及时发现损伤并给予相应的处理。结论通过对患者术后的严密观察及正确护理，可及早发现甲状旁腺功能损伤。甲状旁腺损伤引起的低钙抽搐经积极有效的处理，大多预后较好。
【关键词】甲状腺手术；甲状旁腺损伤；低钙血症
Discussion of how to reduce the injure of parathyroid in surgery of thyroidectomy YANG Le，BIE Ke zha ti•zai zi ti han，GENG Zhong-li，MA Bin-lin.Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical university,Wulumuqi 830011，China
, 百拇医药
【Abstract】ObjectiveThe purpose of the study was to discuss how to reduce the injure of parathyroid in operation.MethodsThe clinical data of 550 patients with hypocalcemia in surgery of thyroidectomy in our department were reviewed.ResultsThe key to reduce the injure of parathyroid in operation is to be familiar with the anatomy of thyroid and parathyroid; meanwhile, to monitor the sense of patients and blood calcium after operation were alsoimportant measures.ConclusionWith the monitoring and nursing care, the injure of parathyroid could be detected timely. Hypocalcemia caused convulsion by the injure of parathyroid would get a better prognosis after a effective therapy.
, 百拇医药
【Key words】Thyroidectomy；Injure of parathyroid；Hypocalcemia
传统甲状腺手术有腺叶切除，次全切除和甲状腺全切除术等，术中损伤甲状旁腺可致患者出现低钙抽搐等一系列甲状旁腺功能减退表现，发生原因多为术中操作不当，损伤甲状旁腺后引起血清甲状旁腺激素浓度降低，从而导致低钙血症，如造成永久性甲状旁腺功能低下，临床处理较困难。甲状旁腺异体移植目前虽然取得了一定的临床疗效，但手术难度较高,且无法保证较高的成功率。本文分析了2008年1月～2010年12月笔者所在医院550例行甲状腺手术患者的临床相关资料，发生术后手足搐搦6例，占1.09%，现就该类患者的防治体会作如下总结。
1资料与方法
1.1一般资料2008年1月～2010年12月笔者所在医院行甲状腺切除术550例，男264例，女286例。年龄19~72岁，平均45.5岁。根据临床及病理资料分类：结节性甲状腺肿408例，甲状腺腺瘤45例，甲状腺癌92例，甲状腺炎5例，甲状腺功能亢进患者可因钙代谢障碍，引起术后早期发生低钙血症，故本研究已排除。单纯结节摘除手术亦排除在纳入标准在外。
, http://www.100md.com
1.2方法21例患者为单侧甲状腺叶切除加对侧腺叶次全切除，95例患者为单侧甲状腺叶切除加对侧甲状腺叶部分切除，43例患者为单侧甲状腺叶全切除，28例患者为双侧甲状腺叶次全切除，76例患者为单侧甲状腺叶次全切除，195例患者为单侧或双侧甲状腺叶部分切除。49例患者进行甲状腺次全切除加六区淋巴清除，11例患者进行全甲状腺切除加改良式颈淋巴清除，甲状腺次全切除加改良式颈淋巴清除32例。
2结果
2.1标本情况术者在检查标本时因怀疑误切甲状旁腺，取部分组织行病理组织学检查证实2例(单个)，肉眼发现甲状旁腺颜色改变提示血供障碍6例，以上8例均在术中行自体移植。另有9例甲状腺腺叶切除的标本经病理组织学检查有单个甲状旁腺。总损伤15例，损伤率为2.73%。
2.2甲状旁腺功能情况甲状旁腺功能低下患者术后出现低钙症状，测血钙浓度平均为1.41~1.8 mmol/L，表现为口周和手足麻木感，或短暂性手足抽搐，其中,11例甲状腺全切除并改良式颈淋巴清除术发生永久性甲状旁腺功能低下1例，发生暂时性甲状旁腺功能低下1例；32例甲状腺次全切除加改良式颈淋巴清除发生暂时性甲状旁腺功能低下2例；49例甲状腺次全切除加六区淋巴清除发生暂时性甲状旁腺功能低下2例。共发生低钙血症6例，发生率达1.09%，永久性低钙血症1例，发生率0.18%，暂时性低钙血症5例，发生率达0.91%。给予对症治疗。病理组织学检查发现误切单个甲状旁腺的6例患者中，无一例术后发生低钙血症。
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3讨论
甲状旁腺主细胞分泌甲状旁腺激素,其与降钙素共同维持血钙的稳定[1],甲状腺切除术中因甲状旁腺损伤而发生术后低钙血症[2]。术后对面部及肢体运动感觉功能的观察以及术后血钙及血磷水平的监测至为重要,甲状旁腺损伤引起的手足抽搐多发生于手术后1～2 d后，部分病例可发于术后数小时，因体内甲状旁腺激素经代谢后浓度降低，从而引起低钙血症。开始表现为四肢和上唇皮肤麻木及刺痛，继而出现四肢及躯干抽搐,重症患者可出现心电图Q-T间期延长和ST段延长。因此术后应严密观察，尤其要注意患者面部、口唇周围及手足有无感觉异常,在临床工作中，全麻患者术后常因电解质紊乱如低血钾或低镁血症而有可能引起类似症状，从而使临床医师忽视甲状旁腺损伤可能。甲状腺手术后血钙水平的监测应作为常规检查项目[3]。血供障碍是术后甲状旁腺功能减退最主要的原因，约80%病例是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的[4]。甲状旁腺血供主要来源于甲状腺下动脉，20%来源于甲状腺上动脉、甲状腺最下动脉等其他血管[1,4]。甲状腺全切、次全切、大部切除等术式，常需将甲状旁腺自甲状腺表面剥离，因此易损伤甲状旁腺的血供，造成甲状旁腺缺血或淤血。临床上，在许多甲状旁腺功能减退的患者切除的甲状腺标本中，并未找到甲状旁腺；与此相反，一些常规病理组织学检查发现甲状旁腺被误切的病例，术后并未发生甲状旁腺功能减退[2]。本组6例标本病理组织学理检查有甲状旁腺，术后未发生低钙血症。
, 百拇医药
需要强调的一点是，并非所有的甲状旁腺损伤都会立刻出现症状，术后甲状旁腺迟延性损伤在临床上亦常见，术后甲状旁腺迟延性损伤常发生在血肿机化、瘢痕增生以及组织粘连、压迫等原因引起的甲状旁腺血供不良患者中。
针对损伤原因，笔者体会预防甲状旁腺损伤应注意以下要点：(1)游离甲状旁腺时应紧贴甲状腺真被膜操作，甲状腺非全切手术时注意保持腺体后被膜的完整性[5]，必要时保留该区域腺叶后少量甲状腺组织；熟悉甲状旁腺正常的解剖位置，并了解甲状旁腺的形态，术中要仔细查找辨认，行六区淋巴结清扫时,避免将甲状旁腺误认为淋巴结。(2)传统的甲状腺手术在结扎甲状腺下动脉时，为避免损伤喉返神经，要求远离下极结扎下动脉主干，从而影响甲状旁腺的血供,因此在处理下极时常规暴露喉返神经，紧贴甲状腺避开喉返神经结扎甲状腺下动脉通往甲状腺的分支，以保证甲状旁腺血运。靠近甲状旁腺区域时尽量不用电刀,以免造成局部血运障碍。(3)手术结束前要观察甲状旁腺的血供情况，如发现旁腺缺血改变，不要原位保留，而是要肌肉内自体移植。(4)离体标本要仔细检查，当旁腺与脂肪颗粒难以鉴别时，将其放入盐水中，旁腺沉底，脂肪颗粒漂浮在上面，如不能确定，要切取部分作术中冰冻检查以确认。发现离体的旁腺制成1 mm×2 mm薄片移植于颈前肌群或胸锁乳突肌内[7]，本组8例经自体移植的旁腺，术后有1例发生暂时性甲状旁腺功能低下，余均正常。有学者提出在行全甲状腺切除和近全甲状腺切除时最好借助手术放大镜来寻找、保护甲状旁腺[8,9]。总之，只要熟悉甲状旁腺的正常解剖位置、精细的手术技巧可大大降低甲状旁腺损伤。, http://www.100md.com(杨乐 别克扎提•再孜提汉 耿中利 马斌林)
【关键词】甲状腺手术；甲状旁腺损伤；低钙血症
Discussion of how to reduce the injure of parathyroid in surgery of thyroidectomy YANG Le，BIE Ke zha ti•zai zi ti han，GENG Zhong-li，MA Bin-lin.Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical university,Wulumuqi 830011，China
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【Abstract】ObjectiveThe purpose of the study was to discuss how to reduce the injure of parathyroid in operation.MethodsThe clinical data of 550 patients with hypocalcemia in surgery of thyroidectomy in our department were reviewed.ResultsThe key to reduce the injure of parathyroid in operation is to be familiar with the anatomy of thyroid and parathyroid; meanwhile, to monitor the sense of patients and blood calcium after operation were alsoimportant measures.ConclusionWith the monitoring and nursing care, the injure of parathyroid could be detected timely. Hypocalcemia caused convulsion by the injure of parathyroid would get a better prognosis after a effective therapy.
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【Key words】Thyroidectomy；Injure of parathyroid；Hypocalcemia
传统甲状腺手术有腺叶切除，次全切除和甲状腺全切除术等，术中损伤甲状旁腺可致患者出现低钙抽搐等一系列甲状旁腺功能减退表现，发生原因多为术中操作不当，损伤甲状旁腺后引起血清甲状旁腺激素浓度降低，从而导致低钙血症，如造成永久性甲状旁腺功能低下，临床处理较困难。甲状旁腺异体移植目前虽然取得了一定的临床疗效，但手术难度较高,且无法保证较高的成功率。本文分析了2008年1月～2010年12月笔者所在医院550例行甲状腺手术患者的临床相关资料，发生术后手足搐搦6例，占1.09%，现就该类患者的防治体会作如下总结。
1资料与方法
1.1一般资料2008年1月～2010年12月笔者所在医院行甲状腺切除术550例，男264例，女286例。年龄19~72岁，平均45.5岁。根据临床及病理资料分类：结节性甲状腺肿408例，甲状腺腺瘤45例，甲状腺癌92例，甲状腺炎5例，甲状腺功能亢进患者可因钙代谢障碍，引起术后早期发生低钙血症，故本研究已排除。单纯结节摘除手术亦排除在纳入标准在外。
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1.2方法21例患者为单侧甲状腺叶切除加对侧腺叶次全切除，95例患者为单侧甲状腺叶切除加对侧甲状腺叶部分切除，43例患者为单侧甲状腺叶全切除，28例患者为双侧甲状腺叶次全切除，76例患者为单侧甲状腺叶次全切除，195例患者为单侧或双侧甲状腺叶部分切除。49例患者进行甲状腺次全切除加六区淋巴清除，11例患者进行全甲状腺切除加改良式颈淋巴清除，甲状腺次全切除加改良式颈淋巴清除32例。
2结果
2.1标本情况术者在检查标本时因怀疑误切甲状旁腺，取部分组织行病理组织学检查证实2例(单个)，肉眼发现甲状旁腺颜色改变提示血供障碍6例，以上8例均在术中行自体移植。另有9例甲状腺腺叶切除的标本经病理组织学检查有单个甲状旁腺。总损伤15例，损伤率为2.73%。
2.2甲状旁腺功能情况甲状旁腺功能低下患者术后出现低钙症状，测血钙浓度平均为1.41~1.8 mmol/L，表现为口周和手足麻木感，或短暂性手足抽搐，其中,11例甲状腺全切除并改良式颈淋巴清除术发生永久性甲状旁腺功能低下1例，发生暂时性甲状旁腺功能低下1例；32例甲状腺次全切除加改良式颈淋巴清除发生暂时性甲状旁腺功能低下2例；49例甲状腺次全切除加六区淋巴清除发生暂时性甲状旁腺功能低下2例。共发生低钙血症6例，发生率达1.09%，永久性低钙血症1例，发生率0.18%，暂时性低钙血症5例，发生率达0.91%。给予对症治疗。病理组织学检查发现误切单个甲状旁腺的6例患者中，无一例术后发生低钙血症。
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3讨论
甲状旁腺主细胞分泌甲状旁腺激素,其与降钙素共同维持血钙的稳定[1],甲状腺切除术中因甲状旁腺损伤而发生术后低钙血症[2]。术后对面部及肢体运动感觉功能的观察以及术后血钙及血磷水平的监测至为重要,甲状旁腺损伤引起的手足抽搐多发生于手术后1～2 d后，部分病例可发于术后数小时，因体内甲状旁腺激素经代谢后浓度降低，从而引起低钙血症。开始表现为四肢和上唇皮肤麻木及刺痛，继而出现四肢及躯干抽搐,重症患者可出现心电图Q-T间期延长和ST段延长。因此术后应严密观察，尤其要注意患者面部、口唇周围及手足有无感觉异常,在临床工作中，全麻患者术后常因电解质紊乱如低血钾或低镁血症而有可能引起类似症状，从而使临床医师忽视甲状旁腺损伤可能。甲状腺手术后血钙水平的监测应作为常规检查项目[3]。血供障碍是术后甲状旁腺功能减退最主要的原因，约80%病例是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的[4]。甲状旁腺血供主要来源于甲状腺下动脉，20%来源于甲状腺上动脉、甲状腺最下动脉等其他血管[1,4]。甲状腺全切、次全切、大部切除等术式，常需将甲状旁腺自甲状腺表面剥离，因此易损伤甲状旁腺的血供，造成甲状旁腺缺血或淤血。临床上，在许多甲状旁腺功能减退的患者切除的甲状腺标本中，并未找到甲状旁腺；与此相反，一些常规病理组织学检查发现甲状旁腺被误切的病例，术后并未发生甲状旁腺功能减退[2]。本组6例标本病理组织学理检查有甲状旁腺，术后未发生低钙血症。
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需要强调的一点是，并非所有的甲状旁腺损伤都会立刻出现症状，术后甲状旁腺迟延性损伤在临床上亦常见，术后甲状旁腺迟延性损伤常发生在血肿机化、瘢痕增生以及组织粘连、压迫等原因引起的甲状旁腺血供不良患者中。
针对损伤原因，笔者体会预防甲状旁腺损伤应注意以下要点：(1)游离甲状旁腺时应紧贴甲状腺真被膜操作，甲状腺非全切手术时注意保持腺体后被膜的完整性[5]，必要时保留该区域腺叶后少量甲状腺组织；熟悉甲状旁腺正常的解剖位置，并了解甲状旁腺的形态，术中要仔细查找辨认，行六区淋巴结清扫时,避免将甲状旁腺误认为淋巴结。(2)传统的甲状腺手术在结扎甲状腺下动脉时，为避免损伤喉返神经，要求远离下极结扎下动脉主干，从而影响甲状旁腺的血供,因此在处理下极时常规暴露喉返神经，紧贴甲状腺避开喉返神经结扎甲状腺下动脉通往甲状腺的分支，以保证甲状旁腺血运。靠近甲状旁腺区域时尽量不用电刀,以免造成局部血运障碍。(3)手术结束前要观察甲状旁腺的血供情况，如发现旁腺缺血改变，不要原位保留，而是要肌肉内自体移植。(4)离体标本要仔细检查，当旁腺与脂肪颗粒难以鉴别时，将其放入盐水中，旁腺沉底，脂肪颗粒漂浮在上面，如不能确定，要切取部分作术中冰冻检查以确认。发现离体的旁腺制成1 mm×2 mm薄片移植于颈前肌群或胸锁乳突肌内[7]，本组8例经自体移植的旁腺，术后有1例发生暂时性甲状旁腺功能低下，余均正常。有学者提出在行全甲状腺切除和近全甲状腺切除时最好借助手术放大镜来寻找、保护甲状旁腺[8,9]。总之，只要熟悉甲状旁腺的正常解剖位置、精细的手术技巧可大大降低甲状旁腺损伤。, http://www.100md.com(杨乐 别克扎提•再孜提汉 耿中利 马斌林)