宫颈癌的早期筛查(2)
3.2.4p16免疫细胞化学检测p16基因是直接参与细胞周期调控的抑癌基因，位人染色体9p21。其产物p16蛋白是一种细胞周期依赖性激酶抑制剂，p16的过表达与HR-HPV持续感染和HSIL及宫颈癌密切相关，提示p16可以作为宫颈鳞状细胞癌变程序启动的标志物。李曼等[12]研究中，p16在细胞学诊断的SCC和HSIL中阳性表达率分别为100.0%和92.2%,在LSIL的阳性表达率为24.3%。差异有统计学意义(P<0.01)，而HR-HPV DNA阳性率在CIN1与CIN2及以上病变之间差异无统计学意义。p16阳性者中，83例HSIL和7例SCC有组织活检结果，证实为CIN2及以上病变者有83例(92.2%)，进一步证实p16对宫颈癌前的高度病变和宫颈癌有高的敏感性,p16检测辅助细胞学诊断有助于高危病例筛选。
3.2.5肉眼观察包括醋酸染色后肉眼观察(visual inspection with 3% acetic acid，VIA)、碘染色后肉眼观察(visual inspection with LugolS iodine，VILI)。李隆玉等[13]研究报道在检测鳞状上皮内高度病变(HSIL)中VIA的敏感性和特异性分别是77% 和64%，优于传统的巴氏涂片的43%和91%，低于薄层液基细胞学检测法。该方法的优点是简单易行，成本低廉，技术易于掌握，适合资源匮乏的地区使用。缺点是敏感性和特异性都比较低，检出的大部分是浸润癌和早期癌而不是癌前病变。若条件允许应和细胞学检查联合使用。
, 百拇医药
3.2.6阴道镜检查阴道镜检查已成为宫颈癌及癌前病变早期诊断的重要手段。细胞学检查异常或肉眼观察异常或临床可疑病史者或HPV持续感染者应进行阴道镜检查。观察宫颈病灶的表面构型、边界形态、颜色、血管和碘反应等征象。阴道镜作为筛查工具可明显减少细胞学假阴性。阴道镜下定位活检可明显提高活检的阳性率。
3.2.7宫颈管刮术(endocervical curettage，ECC) 李楠等[14]对1997例宫颈管刮术结果分析，ECC的总阳性率为1.6%，其中细胞学阴性者的ECC阳性率为0.3%，细胞学阳性者为5.3%，细胞学异常程度越高，ECC阳性率越高。阴道镜检不满意者的ECC阳性率为9.1%，阴道镜检满意者为1.3%，二者差异有统计学意义(P<0.01)。表明细胞学诊断为HSIL或有更严重的病变时，应常规行ECC；阴道镜检为高度病变者应行ECC；细胞学阳性而阴道镜检不满意的患者须行ECC。
3.2.8活体组织检查活体组织检查可确认细胞学诊断和提示病变的程度，对治疗方案提供主要参考。在阴道镜下定位或根据肉眼观察所确定的可疑部位进行活检，可提高活检阳性率，避免盲目活检造成的漏诊和增加不必要的活检。对于细胞学检查阳性而活检阴性者，须做细胞学随诊或重复活检并行颈管搔刮术以防漏诊。
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4讨论
我国人口众多，制定合理的筛查策略十分重要。2004年中国癌症研究基金会，根据国情和各地区差异，推出宫颈癌筛查指南。指南提出三种方案。最佳方案是同时进行液基细胞学(如TCT、LCT)和HPV检测。一般方案是做传统巴氏涂片细胞学检查和HPV检测。基本方案是以肉眼观察为主，结合3%~5%冰醋酸试验和4%~5%碘液试验进行筛查，必要时做进一步检查，病理确诊后可以治疗，谓“即查即治”。筛查起始时间在经济发达地区为20～30岁，经济欠发达地区为35～40岁，高危人群应适当提前，终止时间定于65岁。对于年龄>50岁的妇女，每5年筛查一次是比较合适的；如果医疗资源充足，对于25～49岁这个年龄组的妇女来说，可考虑每3年筛查一次；每3年筛查一次和每年筛查一次效果几乎相同。对任何年龄的妇女，都不推荐每年进行筛查。如果最后两次涂片检查结果阴性，年龄>65岁的妇女就没有必要再进行筛查了。感染了HIV的女性，筛查的时间和频率与没有感染者相同，处于妊娠期的妇女，建议在产后12周进行筛查；有生殖道感染、性传播疾病感染的妇女，感染治愈后，才进行筛查[5-17]。
, 百拇医药
参考文献
[1]Parkin DM，stjernawaurd J，Muir CS. Estimates of the worldwide frequency of twelve major cancers.Bull WHO,1984,62(2):65.
[2]张惜阴，周佩芸，华嘉培.降低宫颈癌发病率及提高诊治质量.上海医学，1999,22(6):328.
[3]岑坚敏，钱德英，黄志宏，等.阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断价值.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(4):216.
[4]陈文彬，黄霞，黄玫.8505例已婚妇女宫颈癌普查分析.新疆医科大学学报，2001，24(3):252.
[5]Tjiong MY,Out TA,Ter SJ,et al.Epidemiologic and mucosal immunologic aspects of HPV infection and HPV-related cervical neoplasia in the lower females genital tract:a review.Int J Gynecol Cance,2001,11(1):9.
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[8]曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999：1752.
[9]郑曙民，张春玲，李连青，等.宫颈癌与多种病原微生物感染细胞因子及硒元素含量相关性研究.中华实验和临床病毒学杂志，2002.16(2):179.
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[10]冯绍平，李力，易 萍，等. LBP在宫颈癌早期筛查中应用价值的研究.重庆医学.2009,38(8):915-916.
[11]Errero R,Hildesheim A, Bratti C, et al.Population-basesd stady of human papillomavrirus infection and cervical neoplasia in rural costa Rica.J Natl Cancer Inst, 2000, 92, 464-474.
[12]李曼,曹箭,王乃鹏,等.p16免疫细胞化学检测在筛查宫颈癌中的作用.中华肿瘤杂志，2006,28(9):674-677.
[13]李隆玉,乔志强,张敏芳,等.多种检测方法在子宫颈癌及癌前病变筛查中的应用评估.中华流行病学杂志，2007,28(10):964-967.
[14]李楠,章文华,吴令英,等.1997例宫颈管刮术结果分析.中华肿瘤杂志，2004,26(7):406-408.
[15]李力.宫颈癌的筛查及临床诊治.肿瘤学杂志，2008,14(2)：86-90.
[16]汪德清，李云巍，刘宁.宫颈癌组织survivin表达的意义.中国医学创新，2009，6(5)：54-55.
[17]韦燕珍.年轻患者宫颈癌临床病理特点分析.中国医学创新，2009，6(22)：73-74., 百拇医药(陈群)
3.2.5肉眼观察包括醋酸染色后肉眼观察(visual inspection with 3% acetic acid，VIA)、碘染色后肉眼观察(visual inspection with LugolS iodine，VILI)。李隆玉等[13]研究报道在检测鳞状上皮内高度病变(HSIL)中VIA的敏感性和特异性分别是77% 和64%，优于传统的巴氏涂片的43%和91%，低于薄层液基细胞学检测法。该方法的优点是简单易行，成本低廉，技术易于掌握，适合资源匮乏的地区使用。缺点是敏感性和特异性都比较低，检出的大部分是浸润癌和早期癌而不是癌前病变。若条件允许应和细胞学检查联合使用。
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3.2.6阴道镜检查阴道镜检查已成为宫颈癌及癌前病变早期诊断的重要手段。细胞学检查异常或肉眼观察异常或临床可疑病史者或HPV持续感染者应进行阴道镜检查。观察宫颈病灶的表面构型、边界形态、颜色、血管和碘反应等征象。阴道镜作为筛查工具可明显减少细胞学假阴性。阴道镜下定位活检可明显提高活检的阳性率。
3.2.7宫颈管刮术(endocervical curettage，ECC) 李楠等[14]对1997例宫颈管刮术结果分析，ECC的总阳性率为1.6%，其中细胞学阴性者的ECC阳性率为0.3%，细胞学阳性者为5.3%，细胞学异常程度越高，ECC阳性率越高。阴道镜检不满意者的ECC阳性率为9.1%，阴道镜检满意者为1.3%，二者差异有统计学意义(P<0.01)。表明细胞学诊断为HSIL或有更严重的病变时，应常规行ECC；阴道镜检为高度病变者应行ECC；细胞学阳性而阴道镜检不满意的患者须行ECC。
3.2.8活体组织检查活体组织检查可确认细胞学诊断和提示病变的程度，对治疗方案提供主要参考。在阴道镜下定位或根据肉眼观察所确定的可疑部位进行活检，可提高活检阳性率，避免盲目活检造成的漏诊和增加不必要的活检。对于细胞学检查阳性而活检阴性者，须做细胞学随诊或重复活检并行颈管搔刮术以防漏诊。
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4讨论
我国人口众多，制定合理的筛查策略十分重要。2004年中国癌症研究基金会，根据国情和各地区差异，推出宫颈癌筛查指南。指南提出三种方案。最佳方案是同时进行液基细胞学(如TCT、LCT)和HPV检测。一般方案是做传统巴氏涂片细胞学检查和HPV检测。基本方案是以肉眼观察为主，结合3%~5%冰醋酸试验和4%~5%碘液试验进行筛查，必要时做进一步检查，病理确诊后可以治疗，谓“即查即治”。筛查起始时间在经济发达地区为20～30岁，经济欠发达地区为35～40岁，高危人群应适当提前，终止时间定于65岁。对于年龄>50岁的妇女，每5年筛查一次是比较合适的；如果医疗资源充足，对于25～49岁这个年龄组的妇女来说，可考虑每3年筛查一次；每3年筛查一次和每年筛查一次效果几乎相同。对任何年龄的妇女，都不推荐每年进行筛查。如果最后两次涂片检查结果阴性，年龄>65岁的妇女就没有必要再进行筛查了。感染了HIV的女性，筛查的时间和频率与没有感染者相同，处于妊娠期的妇女，建议在产后12周进行筛查；有生殖道感染、性传播疾病感染的妇女，感染治愈后，才进行筛查[5-17]。
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[14]李楠,章文华,吴令英,等.1997例宫颈管刮术结果分析.中华肿瘤杂志，2004,26(7):406-408.
[15]李力.宫颈癌的筛查及临床诊治.肿瘤学杂志，2008,14(2)：86-90.
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