基层医院门脉断流术治疗上消化道大出血体会
【摘要】目的总结32例由于肝硬化引起的门静脉高压症所致食管胃底静脉曲张破裂出血患者的手术经验。方法对32例因肝炎、肝硬化引起的门静脉高压症所致食管胃底静脉曲张破裂出血的患者行贲门周围血管离断术，对患者的手术相关资料进行回顾性分析。结果患者手术止血率为100%，术后并发门静脉血栓率为3.13%，病死率为6.25%，术后痊愈率为93.75%。结论本方法的疗效是确切的，积极采取手术止血，不仅可以防止再出血的发生，而且是预防发生肝昏迷的有效措施；该术式针对性强，创伤较小，手术病死率低，操作相对简单，适合于基层医院开展、推广。
【关键词】门静脉高压症；上消化道大出血；贲门周围血管离断术；吻合器；基层医院
笔者所在医院地处福建闽南地区，该区肝炎发生率较高，医院自2004年1月~2011年1月期间共收治上消化道大出血患者82例；其中32例患者为肝炎后肝硬化引起的门脉高压症所致食管胃底静脉曲张破裂出血，采用经腹部行贲门周围血管离断术治疗，取得效果良好，现报告如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料本组32例患者中，男性26例，女性6例；年龄25~68岁，平均45岁。其中20例因大量呕血、便血急诊入住内科，虽经内科保守治疗，效果不佳，呕血、黑便间歇不止而转外科急诊手术；12例因近期内有较大量呕血、便血病史，经控制后要求手术治疗而入住本科。所有病例既往或入院后经检查均证实有肝炎病史。术前检查：(1)彩超：所有患者都有不同程度的脾大，门静脉扩张，无门静脉系统血栓形成，近1/3的患者已有腹水；(2)胃镜：12例患者均存在不同程度的食管胃底静脉曲张；(3)所有患者HBV或HCV标志物均为阳性；(4)8例血清白蛋白、球蛋白比例倒置；(5)肝功能Child-Pugh分级：A级24例；B级6例；B～C级2例；(6)血小板大多低于正常值，凝血机制存在障碍。
1.2手术治疗方法均在全麻或连续硬膜外麻醉下行左侧旁正中切口或左侧肋缘下斜切口，探查发现有腹水者先吸取腹水，明确临床诊断后行贲门周围血管离断术。传统术式：胃底贲门、体循环阻断术(Hassab术)24例；改良Sugiura术8例。其中20例为急诊手术，余12例为择期手术。手术关键在于行脾切除及彻底切断胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支、胃短、胃后、左膈下静脉；包括同时存在的异常高位食管支及其同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流，降低术后再出血率；而改良Sugiura术以管型吻合器实行食管下端的横断吻合，进一步阻断反常血流，又可减少食管下端游离面(5～6 cm)瘘的发生率，避免行“背心胃”的繁琐手术操作，进一步缩短手术时间。
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2结果
行急诊手术的20例患者，术中出血被控制，急诊止血率达100%；32例手术患者，其中2例死亡，原因是年龄大，肝功能B～C级，术中、术后发生肝昏迷、肝功能衰竭，经全力抢救无效死亡，术后病死率为6.25%；余下30例均痊愈出院。
30例痊愈出院患者中随访27例，3例失访，随访率90%，随访年限1～7年，平均随访4年；有3例出现再次出血，远期出血率11.1%，术后出血发生时间均在1年以上，都在笔者所在医院住院治疗，经保守治疗出血得以控制；术后10d1例患者出现门静脉血栓(PVT)，经溶栓治疗和动态彩超观察约6周，患者得以治愈；大多数患者出院后均能正常生活及工作。
3讨论
门静脉高压症分为肝前型、肝内型及肝后型三种，肝内型门静脉高压常由肝硬化引起，又称肝硬化门静脉高压症，此型最多见，占95%以上[1]；上消化道大出血是指一次性失血超过全身总血量的20%(约800～1200 ml以上)，并引起休克；上消化道大出血在临床上很常见，其病死率达10%，上消化道出血的病因多种多样，而引起大出血并急需外科处理的有以下五种：(1)胃、十二指肠溃疡，门静脉高压症，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，胃癌，肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤，而肝硬化引起的门静脉高压症约占20%；(2)其出血主要是由于发生食管、胃底静脉曲张破裂大出血，所占比例达50%～60%，而且预后较差，因为食管胃底静脉曲张一旦破裂引起出血，会反复出血，而每次出血必将给肝带来损害；(3)对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损(C级)的患者发生大出血，应尽量采用非手术疗法，如果进行外科手术，病死率可高达60%～70%；而对于无黄疸及明显腹水的患者(肝功能A、B级)发生大出血或经非手术治疗24～48 h无效者应积极采取手术止血，不但可以防止再出血，同时可以预防肝昏迷 [1]；(4)但是鉴于肝硬化患者的肝功能损害较严重，任何一种手术对患者来说都有创伤，甚至引起肝衰竭，故选择手术方式尤为重要；(5)既要做到止血，又要尽可能不损害肝功能，还要经济实用，这在基层医院则更应重视。
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肝硬化门静脉高压症手术方式分为两类：一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力；另一类是阻断门奇静脉的反常血流，达到止血的目的。其中分流术的术前准备必需相当充分，手术技术难度大，操作复杂，时间长，手术器材费用昂贵，创伤大，手术并发症、病死率高；术后虽降低了门静脉的压力，但却减少了门静脉血向肝的灌注，肝昏迷发生率高，在基层医院不易开展。而贲门周围血管离断术是断流术的一种，经几十年的临床实践证明，该手术既保持了肝门静脉血供，又能确切地控制食管胃底静脉曲张破裂出血。近代肝外科研究中，人们已认识到门静脉血中的营养因子，如胰岛素和胰高糖素等对维持正常肝组织结构和生理功能有极其重要的作用；门静脉循环系统在功能上有分区现象，有“肠系膜区”和“胃脾区”，两个区域间存在“屏障”，胃脾区压力高于肠系膜区，而在胃脾区内胃左静脉和胃短静脉的作用又不同，胃左静脉(冠状静脉食管支)压力的升高是形成食管胃底静脉曲张的根本原因。而离断了贲门周围血管后，门静脉压不是减低了，而是更高了，因而保证了入肝门静脉血流量的增加，从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善；而且该手术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用确切；此外，贲门周围血管离断术还具有创伤较小，手术并发症、病死率低，操作相对较简单等优点[1]。而今随着外科器械及微创技术的发展，各种闭合器、吻合器以及钛钉、腔镜的使用，使门脉断流术得以创新、发展；譬如改良Sugiura术使手术更加简便、疗效确切[2]。
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贲门周围血管离断术的手术要点在于切断门奇静脉间的全部异常侧支循环，主要包括切断结扎胃短静脉，冠状静脉的胃支、食管支(包括高位及异常高位支)，胃后静脉，左膈下静脉以及伴行的动脉支；其中高位及异常高位食管支的结扎切断是手术的关键所在。然而，该术式虽然术后再出血、门静脉系统血栓形成及术后肝性脑病等并发症发生率相对较低，但是不能从根本上治疗肝硬化，改善肝功能，故在手术治疗食管胃底静脉曲张出血取得了较为满意效果的同时，还要充分认识围手术期综合治疗的重要性，深入研究手术造成肝脏功能损害的机制，不断探索和应用围手术期保护肝脏功能的药物和方法。譬如：术前、术后应用氨基酸及锌制剂治疗；术后经门静脉给予肝营养因子(胰岛素、促肝细胞生长因子)灌注治疗，将减少手术造成的肝脏功能损害，降低术后肝性脑病发生率，提高存活率，提高患者的生活质量[3]；另外门静脉系统的血流动力学变化可能是诱发PVT的因素，术后血小板峰值≥300×109/L是目前一个较易测定的危险因素，要加强此类患者的观察，合理应用彩超进行检查，做到早发现、早治疗[4~8]。
综上所述，笔者认为于肝炎肝硬化门静脉高压症所致上消化道大出血的手术治疗方法多种多样，但在基层医院，贲门周围血管离断术仍是值得推广开展的手术方法。
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参考文献
[1]陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2005：659-667.
[2]马伏纲，陈汉，吴立超，等.改良Sugiura手术治疗门脉高压症的疗效评价.中华普通外科杂志，2002，17：135-136.
[3]张忠涛.重视食管胃底曲张静脉出血的围手术期综合治疗.中国实用外科杂志，2006，26(8)：566-567.
[4]刘彧，梁廷波，郑树森，等.Hassab术后门静脉系统血栓形成原因及预防.中国实用外科杂志，2006，26(6)：430-431.
[5]刘典夫.门静脉高压症断流术后门静脉血栓形成的原因及预防.医学研究通讯，2002，31(6)：35-37.
[6]韦蓓.上消化道出血的护理.中国医学创新，2010，7(24):100-101.
[7]朱玉燕.内镜下治疗上消化道出血的护理.中国医学创新，2010，7(28)：85-86.
[8]李梅.肝硬化合并上消化道出血34例治疗体会.中国医学创新，2010，7(6):28., 百拇医药(朱学东 万会来)
【关键词】门静脉高压症；上消化道大出血；贲门周围血管离断术；吻合器；基层医院
笔者所在医院地处福建闽南地区，该区肝炎发生率较高，医院自2004年1月~2011年1月期间共收治上消化道大出血患者82例；其中32例患者为肝炎后肝硬化引起的门脉高压症所致食管胃底静脉曲张破裂出血，采用经腹部行贲门周围血管离断术治疗，取得效果良好，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组32例患者中，男性26例，女性6例；年龄25~68岁，平均45岁。其中20例因大量呕血、便血急诊入住内科，虽经内科保守治疗，效果不佳，呕血、黑便间歇不止而转外科急诊手术；12例因近期内有较大量呕血、便血病史，经控制后要求手术治疗而入住本科。所有病例既往或入院后经检查均证实有肝炎病史。术前检查：(1)彩超：所有患者都有不同程度的脾大，门静脉扩张，无门静脉系统血栓形成，近1/3的患者已有腹水；(2)胃镜：12例患者均存在不同程度的食管胃底静脉曲张；(3)所有患者HBV或HCV标志物均为阳性；(4)8例血清白蛋白、球蛋白比例倒置；(5)肝功能Child-Pugh分级：A级24例；B级6例；B～C级2例；(6)血小板大多低于正常值，凝血机制存在障碍。
1.2手术治疗方法均在全麻或连续硬膜外麻醉下行左侧旁正中切口或左侧肋缘下斜切口，探查发现有腹水者先吸取腹水，明确临床诊断后行贲门周围血管离断术。传统术式：胃底贲门、体循环阻断术(Hassab术)24例；改良Sugiura术8例。其中20例为急诊手术，余12例为择期手术。手术关键在于行脾切除及彻底切断胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支、胃短、胃后、左膈下静脉；包括同时存在的异常高位食管支及其同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流，降低术后再出血率；而改良Sugiura术以管型吻合器实行食管下端的横断吻合，进一步阻断反常血流，又可减少食管下端游离面(5～6 cm)瘘的发生率，避免行“背心胃”的繁琐手术操作，进一步缩短手术时间。
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2结果
行急诊手术的20例患者，术中出血被控制，急诊止血率达100%；32例手术患者，其中2例死亡，原因是年龄大，肝功能B～C级，术中、术后发生肝昏迷、肝功能衰竭，经全力抢救无效死亡，术后病死率为6.25%；余下30例均痊愈出院。
30例痊愈出院患者中随访27例，3例失访，随访率90%，随访年限1～7年，平均随访4年；有3例出现再次出血，远期出血率11.1%，术后出血发生时间均在1年以上，都在笔者所在医院住院治疗，经保守治疗出血得以控制；术后10d1例患者出现门静脉血栓(PVT)，经溶栓治疗和动态彩超观察约6周，患者得以治愈；大多数患者出院后均能正常生活及工作。
3讨论
门静脉高压症分为肝前型、肝内型及肝后型三种，肝内型门静脉高压常由肝硬化引起，又称肝硬化门静脉高压症，此型最多见，占95%以上[1]；上消化道大出血是指一次性失血超过全身总血量的20%(约800～1200 ml以上)，并引起休克；上消化道大出血在临床上很常见，其病死率达10%，上消化道出血的病因多种多样，而引起大出血并急需外科处理的有以下五种：(1)胃、十二指肠溃疡，门静脉高压症，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，胃癌，肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤，而肝硬化引起的门静脉高压症约占20%；(2)其出血主要是由于发生食管、胃底静脉曲张破裂大出血，所占比例达50%～60%，而且预后较差，因为食管胃底静脉曲张一旦破裂引起出血，会反复出血，而每次出血必将给肝带来损害；(3)对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损(C级)的患者发生大出血，应尽量采用非手术疗法，如果进行外科手术，病死率可高达60%～70%；而对于无黄疸及明显腹水的患者(肝功能A、B级)发生大出血或经非手术治疗24～48 h无效者应积极采取手术止血，不但可以防止再出血，同时可以预防肝昏迷 [1]；(4)但是鉴于肝硬化患者的肝功能损害较严重，任何一种手术对患者来说都有创伤，甚至引起肝衰竭，故选择手术方式尤为重要；(5)既要做到止血，又要尽可能不损害肝功能，还要经济实用，这在基层医院则更应重视。
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肝硬化门静脉高压症手术方式分为两类：一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力；另一类是阻断门奇静脉的反常血流，达到止血的目的。其中分流术的术前准备必需相当充分，手术技术难度大，操作复杂，时间长，手术器材费用昂贵，创伤大，手术并发症、病死率高；术后虽降低了门静脉的压力，但却减少了门静脉血向肝的灌注，肝昏迷发生率高，在基层医院不易开展。而贲门周围血管离断术是断流术的一种，经几十年的临床实践证明，该手术既保持了肝门静脉血供，又能确切地控制食管胃底静脉曲张破裂出血。近代肝外科研究中，人们已认识到门静脉血中的营养因子，如胰岛素和胰高糖素等对维持正常肝组织结构和生理功能有极其重要的作用；门静脉循环系统在功能上有分区现象，有“肠系膜区”和“胃脾区”，两个区域间存在“屏障”，胃脾区压力高于肠系膜区，而在胃脾区内胃左静脉和胃短静脉的作用又不同，胃左静脉(冠状静脉食管支)压力的升高是形成食管胃底静脉曲张的根本原因。而离断了贲门周围血管后，门静脉压不是减低了，而是更高了，因而保证了入肝门静脉血流量的增加，从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善；而且该手术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用确切；此外，贲门周围血管离断术还具有创伤较小，手术并发症、病死率低，操作相对较简单等优点[1]。而今随着外科器械及微创技术的发展，各种闭合器、吻合器以及钛钉、腔镜的使用，使门脉断流术得以创新、发展；譬如改良Sugiura术使手术更加简便、疗效确切[2]。
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贲门周围血管离断术的手术要点在于切断门奇静脉间的全部异常侧支循环，主要包括切断结扎胃短静脉，冠状静脉的胃支、食管支(包括高位及异常高位支)，胃后静脉，左膈下静脉以及伴行的动脉支；其中高位及异常高位食管支的结扎切断是手术的关键所在。然而，该术式虽然术后再出血、门静脉系统血栓形成及术后肝性脑病等并发症发生率相对较低，但是不能从根本上治疗肝硬化，改善肝功能，故在手术治疗食管胃底静脉曲张出血取得了较为满意效果的同时，还要充分认识围手术期综合治疗的重要性，深入研究手术造成肝脏功能损害的机制，不断探索和应用围手术期保护肝脏功能的药物和方法。譬如：术前、术后应用氨基酸及锌制剂治疗；术后经门静脉给予肝营养因子(胰岛素、促肝细胞生长因子)灌注治疗，将减少手术造成的肝脏功能损害，降低术后肝性脑病发生率，提高存活率，提高患者的生活质量[3]；另外门静脉系统的血流动力学变化可能是诱发PVT的因素，术后血小板峰值≥300×109/L是目前一个较易测定的危险因素，要加强此类患者的观察，合理应用彩超进行检查，做到早发现、早治疗[4~8]。
综上所述，笔者认为于肝炎肝硬化门静脉高压症所致上消化道大出血的手术治疗方法多种多样，但在基层医院，贲门周围血管离断术仍是值得推广开展的手术方法。
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参考文献
[1]陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2005：659-667.
[2]马伏纲，陈汉，吴立超，等.改良Sugiura手术治疗门脉高压症的疗效评价.中华普通外科杂志，2002，17：135-136.
[3]张忠涛.重视食管胃底曲张静脉出血的围手术期综合治疗.中国实用外科杂志，2006，26(8)：566-567.
[4]刘彧，梁廷波，郑树森，等.Hassab术后门静脉系统血栓形成原因及预防.中国实用外科杂志，2006，26(6)：430-431.
[5]刘典夫.门静脉高压症断流术后门静脉血栓形成的原因及预防.医学研究通讯，2002，31(6)：35-37.
[6]韦蓓.上消化道出血的护理.中国医学创新，2010，7(24):100-101.
[7]朱玉燕.内镜下治疗上消化道出血的护理.中国医学创新，2010，7(28)：85-86.
[8]李梅.肝硬化合并上消化道出血34例治疗体会.中国医学创新，2010，7(6):28., 百拇医药(朱学东 万会来)