围术期风险管理与患者安全研究及其临床实践(2)
外科治疗及其安全操作关系到数百万人的生命。全世界每年实施的大手术约有2.34亿例。世界各地疾病类型发生的变化，对手术服务的需求越来越多。流行病和感染作为主要死亡原因，正在让位于缺血性心脏病、癌症和创伤，这些疾病都需手术干预。有研究表明，如果人们遵守了某些基本治疗标准，半数以上因手术导致的并发症和死亡可以避免。在美国，发生过错误截掉了健侧下肢、错切无病灶侧大脑、错误切除睾丸、肾脏当作胆囊摘除、少女换错心脏、生殖医院用错精子、误切无病妇女双侧乳房等事故。2009年4月《迈阿密先驱报》报道，杰克逊纪念医院的Asensio教授团队，将一把长33 cm的夹钳留在患者体内，原因是助理护士和手术技术员清点器械时“肯定无误”。英格兰医学杂志2009年报道：医疗保健咨询公司分析证实，在美国医院中65岁及以上的医保患者，平均每1.7 min就会遭遇一起严重的可预防性事故。2005～2007年间医保数据显示的安全事故为913215起，耗费67亿美元。最常见原因为并发症、褥疮、术后呼衰，占57.8%。
2.2患者手术安全的10个事实WHO报告：(1)全球每年施行的大手术约2.34亿例，相当于每25例中约有1例接受手术。每年有6300万例手术治疗外伤，另有1000万例手术治疗与妊娠相关的并发症，还有3100多万例手术治疗癌症。(2)研究表明术后并发症导致3%～25%的患者残疾或延长住院时间，意味着每年至少有700万患者有术后并发症。(3)据报道，大手术后的病死率在0.4%～10%之间。根据病死率影响的评估，每年至少有100万患者在手术中或手术后死亡。(4)在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研究中实现了标准化或进行了系统收集。世界各地大多数外科干预没有记录。在全球基础上衡量外科治疗，对促进手术安全、预防疾病和改进治疗技术至关重要。(5)在发达国家中，影响患者的所有有害事件，如交流不当、用错药及技术错误，几乎半数均与外科治疗和服务有关。如果遵守规范并使用核查表之类的工具，至少一半的此类事件可以预防。(6)在发展中国家，外科治疗已被证明具有成本效益。安全操作会提高疗效。(7)在过去三十年中，麻醉的实施技术已有显著改进，但并非世界各地的情况都有改观。某些地区与麻醉有关的病死率仍居高不下，每150例全麻患者中就有1例死亡。(8)在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。简单步骤即可降低并发症发生率。如在切开皮肤之前合理选择使用抗生素的时间，可将手术部位感染率降低至50%。(9)WHO已制定了适用于各国和卫生场所的安全手术指导原则和手术安全标准核查表。对全球8个示范点评价的初步结果表明，由于使用了核查表，患者获得按外科治疗标准进行治疗的可能性翻了一番，此种标准包括在切开皮肤之前使用抗生素、确认手术团队为正确的患者实施正确的手术。(10)WHO与200多个国家、国际医学协会及专业组织合作开展安全手术拯救生命行动，以减少外科治疗的死亡人数和并发症。
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2.3发生在身边的案例教训近年来，身边的医疗事件时有发生，仅举几个案例为鉴。患者女性，49岁，因左腹部肿物入院。糖尿病史2年，血糖波动在7～8 mmol/L左右。入院时血压120 mm Hg/80 mm Hg，血糖7.5 mmol/L。B超显示左肾下方腹主动脉旁8.4 cm×5.2 cm×6.1 cm囊实性包块。CT检查左肾前间隙腹主动脉旁见6.21 cm×5.9 cm囊实性肿块，边界清楚。报告“以神经源性可能性大，建议加强CT。”剖腹探查肿块位于左上腹后腹膜外，大小为8 cm×6 cm。术间患者出现心律不齐，再次游离肿块时，血压达210 mm Hg /150 mm Hg，并出现室速、室颤，予电击和CPR，遂停止手术关腹，患者翌日死亡。结论为嗜铬细胞瘤误诊，术前准备不充分。
患者48岁，“肝壶腹周围癌”行全麻下手术。术间一根缝合针不慎弹落，行C臂X线透视、摄片检查未发现。请示某上级“同意”关腹。患者术后第4 d高热，12 d拔管。13 d便血，血红蛋白(Hb)7.5 g/dl，14 d胃镜检查胃空肠吻合口出血，行电凝。15、19 d再次便血，Hb 6.4 g/dl，再行胃镜检查及血管造影，始发现右肝下遗留的缝合针影。因肝固有动脉出血再次手术并作栓塞术。患者2个月后合并脑梗死，最后死于腹腔、肺部感染及多脏器衰竭。
, 百拇医药
患者女性，39岁，腹痛就医。诊断为慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。全麻下行胆囊切除术，术后3 d出现皮肤巩膜黄染，小便深黄色，因“肝酶升高与HBsAg阳性”按“肝炎”治疗不奏效。出院后辗转他院就医，MRI检查显示“胆道阻塞位于胆总管起始段水平”。后经皮肝穿刺胆管引流及胆肠吻合术等治愈出院。
患者女性，16岁，因“癫痫”入院，脑电监测为临床癫痫发作。行右额颞开颅内电极置入术及癫痫病灶切除术。出院随访癫痫未发作。2年后出现剧烈头痛就诊复查，嘱其继续服药治疗，19岁时死亡。专家查阅手术后及2年复查时的MRI认定为占位性病变，考虑为“恶性胶质瘤”。然患者术后切除脑组织未作病理检查；手术前未作MRI增强检查；2年后复查MRI明显异常(右额颞部楔形不规则，长T1、T2信号，右侧丘脑受压)，但未得到重视。
3围术期的概念与风险研究现状
3.1围术期概念与研究范围妇产科早有围产期的概念，泛指妊娠28周至分娩后1～4周。围术期(perioperative period)一词见于七十年代国外文献。九十年代后，国内外逐渐使用。目前“围术期”仍无明确的时间界定，一般认为包括术前、术中和术后的一段时间[5～12]。将此时间作为连续的整体加以研究，目的是确保手术患者获得最佳效果。围术期与过往习称的术前准备、术后处理有本质性的区别。直至目前，对于围术期患者的风险评估尚无确实的循证医学证据。围术期风险研究范围和文献报告的原词有：围术期处理(perioperative management)、风险管理(risk management)、危险分层(risk stratification)、术前评价(preoperative evaluation)、手术相关病死率和并发症发生率(morbidity & Mortality)、手术风险积分(risk scores)、并发症前置因素(predictors of postoperative complications)、手术相关负性事件(adverse events)和患者相关危险因素(patient-related risk factors)分析等。
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3.2国外围术期风险研究现状七十年代早期研究指标和范围较为单一，如非心脏手术与心脏手术死亡研究。九十年代进入理性阶段，研究项目、评估标准和研究范围逐渐深入，涉及多中心、多学科、跨学科、多年龄因素等。预测手术患者的危险因素，从临床发展到实验室，从单项指标发展到多维指标，从简单的临床经验管理到信息技术管理。尤倡导预防为主、主动规避风险 的原则，强调以患者为中心、以手术安全管理为核心的理念。倡导不良事件的非处罚性报告文化，加强风险控制策略研究，用整体、系统论的管理思想，全程持续改进手术质量，确保手术患者的安全。临床预测手术风险的理想条件是：客观、精确、经济、简单、便于操作、信息可被利用、适合择期手术和急诊手术患者，但目前尚无可靠评价指标。传统观念认为，术后患者的病死率、并发症发生率与并存疾病、心血管病和心肺储备有关。手术风险研究范围包括手术死亡、再手术、麻醉、手术部位感染、并发症和手术后恢复、药品器械与材料风险及护理风险等。, 百拇医药(叶林书 张杰)
2.2患者手术安全的10个事实WHO报告：(1)全球每年施行的大手术约2.34亿例，相当于每25例中约有1例接受手术。每年有6300万例手术治疗外伤，另有1000万例手术治疗与妊娠相关的并发症，还有3100多万例手术治疗癌症。(2)研究表明术后并发症导致3%～25%的患者残疾或延长住院时间，意味着每年至少有700万患者有术后并发症。(3)据报道，大手术后的病死率在0.4%～10%之间。根据病死率影响的评估，每年至少有100万患者在手术中或手术后死亡。(4)在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研究中实现了标准化或进行了系统收集。世界各地大多数外科干预没有记录。在全球基础上衡量外科治疗，对促进手术安全、预防疾病和改进治疗技术至关重要。(5)在发达国家中，影响患者的所有有害事件，如交流不当、用错药及技术错误，几乎半数均与外科治疗和服务有关。如果遵守规范并使用核查表之类的工具，至少一半的此类事件可以预防。(6)在发展中国家，外科治疗已被证明具有成本效益。安全操作会提高疗效。(7)在过去三十年中，麻醉的实施技术已有显著改进，但并非世界各地的情况都有改观。某些地区与麻醉有关的病死率仍居高不下，每150例全麻患者中就有1例死亡。(8)在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。简单步骤即可降低并发症发生率。如在切开皮肤之前合理选择使用抗生素的时间，可将手术部位感染率降低至50%。(9)WHO已制定了适用于各国和卫生场所的安全手术指导原则和手术安全标准核查表。对全球8个示范点评价的初步结果表明，由于使用了核查表，患者获得按外科治疗标准进行治疗的可能性翻了一番，此种标准包括在切开皮肤之前使用抗生素、确认手术团队为正确的患者实施正确的手术。(10)WHO与200多个国家、国际医学协会及专业组织合作开展安全手术拯救生命行动，以减少外科治疗的死亡人数和并发症。
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2.3发生在身边的案例教训近年来，身边的医疗事件时有发生，仅举几个案例为鉴。患者女性，49岁，因左腹部肿物入院。糖尿病史2年，血糖波动在7～8 mmol/L左右。入院时血压120 mm Hg/80 mm Hg，血糖7.5 mmol/L。B超显示左肾下方腹主动脉旁8.4 cm×5.2 cm×6.1 cm囊实性包块。CT检查左肾前间隙腹主动脉旁见6.21 cm×5.9 cm囊实性肿块，边界清楚。报告“以神经源性可能性大，建议加强CT。”剖腹探查肿块位于左上腹后腹膜外，大小为8 cm×6 cm。术间患者出现心律不齐，再次游离肿块时，血压达210 mm Hg /150 mm Hg，并出现室速、室颤，予电击和CPR，遂停止手术关腹，患者翌日死亡。结论为嗜铬细胞瘤误诊，术前准备不充分。
患者48岁，“肝壶腹周围癌”行全麻下手术。术间一根缝合针不慎弹落，行C臂X线透视、摄片检查未发现。请示某上级“同意”关腹。患者术后第4 d高热，12 d拔管。13 d便血，血红蛋白(Hb)7.5 g/dl，14 d胃镜检查胃空肠吻合口出血，行电凝。15、19 d再次便血，Hb 6.4 g/dl，再行胃镜检查及血管造影，始发现右肝下遗留的缝合针影。因肝固有动脉出血再次手术并作栓塞术。患者2个月后合并脑梗死，最后死于腹腔、肺部感染及多脏器衰竭。
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患者女性，39岁，腹痛就医。诊断为慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。全麻下行胆囊切除术，术后3 d出现皮肤巩膜黄染，小便深黄色，因“肝酶升高与HBsAg阳性”按“肝炎”治疗不奏效。出院后辗转他院就医，MRI检查显示“胆道阻塞位于胆总管起始段水平”。后经皮肝穿刺胆管引流及胆肠吻合术等治愈出院。
患者女性，16岁，因“癫痫”入院，脑电监测为临床癫痫发作。行右额颞开颅内电极置入术及癫痫病灶切除术。出院随访癫痫未发作。2年后出现剧烈头痛就诊复查，嘱其继续服药治疗，19岁时死亡。专家查阅手术后及2年复查时的MRI认定为占位性病变，考虑为“恶性胶质瘤”。然患者术后切除脑组织未作病理检查；手术前未作MRI增强检查；2年后复查MRI明显异常(右额颞部楔形不规则，长T1、T2信号，右侧丘脑受压)，但未得到重视。
3围术期的概念与风险研究现状
3.1围术期概念与研究范围妇产科早有围产期的概念，泛指妊娠28周至分娩后1～4周。围术期(perioperative period)一词见于七十年代国外文献。九十年代后，国内外逐渐使用。目前“围术期”仍无明确的时间界定，一般认为包括术前、术中和术后的一段时间[5～12]。将此时间作为连续的整体加以研究，目的是确保手术患者获得最佳效果。围术期与过往习称的术前准备、术后处理有本质性的区别。直至目前，对于围术期患者的风险评估尚无确实的循证医学证据。围术期风险研究范围和文献报告的原词有：围术期处理(perioperative management)、风险管理(risk management)、危险分层(risk stratification)、术前评价(preoperative evaluation)、手术相关病死率和并发症发生率(morbidity & Mortality)、手术风险积分(risk scores)、并发症前置因素(predictors of postoperative complications)、手术相关负性事件(adverse events)和患者相关危险因素(patient-related risk factors)分析等。
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3.2国外围术期风险研究现状七十年代早期研究指标和范围较为单一，如非心脏手术与心脏手术死亡研究。九十年代进入理性阶段，研究项目、评估标准和研究范围逐渐深入，涉及多中心、多学科、跨学科、多年龄因素等。预测手术患者的危险因素，从临床发展到实验室，从单项指标发展到多维指标，从简单的临床经验管理到信息技术管理。尤倡导预防为主、主动规避风险 的原则，强调以患者为中心、以手术安全管理为核心的理念。倡导不良事件的非处罚性报告文化，加强风险控制策略研究，用整体、系统论的管理思想，全程持续改进手术质量，确保手术患者的安全。临床预测手术风险的理想条件是：客观、精确、经济、简单、便于操作、信息可被利用、适合择期手术和急诊手术患者，但目前尚无可靠评价指标。传统观念认为，术后患者的病死率、并发症发生率与并存疾病、心血管病和心肺储备有关。手术风险研究范围包括手术死亡、再手术、麻醉、手术部位感染、并发症和手术后恢复、药品器械与材料风险及护理风险等。, 百拇医药(叶林书 张杰)