瘢痕子宫妊娠46例临床分析
【摘要】目的探讨瘢痕子宫再妊娠的分娩方式和措施。方法回顾笔者所在医院2006年4月～2010年10月收治的46例瘢痕子宫再妊娠患者的临床资料，进行总结和分析。结果本次病例中瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩共6例，阴道分娩率为1304%；剖宫产40例，无一例发生子宫破裂。结论瘢痕子宫并非剖宫产绝对指征，只要病例适当，严密监护下可经阴道分娩。
【关键词】瘢痕子宫；再妊娠；分娩方式
近年来剖宫产率逐年上升,剖宫产或子宫手术后的形成的瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式成为困扰产科医生的难题之一。
因瘢痕子宫妊娠分娩易发生破裂，危及母婴安全，所以，对其再次妊娠分娩方式的选择尤为关键。近年来，随着剖宫产指征的放宽，社会因素的介入，剖宫产率不断增加。为了降低剖宫生产率，瘢痕子宫妊娠试图经阴道分娩(VBAC)已成为产科医生的焦点问题[1]。笔者所在医院2006年4月～2010年10月以来，对46例瘢痕子宫再次妊娠者的临床资料进行综合分析，现报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
11一般资料全部病例来自于2006年4月～2010年10月在笔者所在医院住院分娩的瘢痕子宫的足月妊娠产妇(均为剖宫产术后)，共46例，年龄22～43岁，平均28岁。42例为剖宫产术后第1次妊娠，4例有术后早孕人工流产、药物流产史。本次妊娠距剖宫产术后2年以内者11例，超过2年者35例。最长时间为12年，最短时间为18个月。
12方法
121阴道试产指征(1)前次为子宫下段剖宫产术，术后切口愈合好，且无感染史；(2)本次妊娠时间距离上次行剖宫产手术时间大于两年；(3)具备阴道分娩的条件且产程进展过程顺利。方法：孕38周左右的孕妇入院后做各项常规检查，详细了解胎儿及子宫情况，医生向孕妇及其家属详细说明阴道试产的利与弊以及可能发生的情况，并让其家属签署同意书。医生及其护理人员应严密观察产程进展情况及胎心变化，由专人负责管理并做好详细记录，同时做好剖宫产的准备，如有异常情况发生，立即改行剖宫术。产后密切观察出血情况，以确认是否发生子宫破裂。
, 百拇医药
122剖宫产术指征(1)前次为子宫体部剖宫产术；(2)仍存在前次剖宫产指征,如:骨盆畸形，或出现新的剖宫产指征,如:胎儿脐带绕颈严重、胎儿呼吸窘迫、臀位等；(3)尝试阴道分娩但产程进展不顺利或有异常情况发生；(4)患者及其家属强烈要求行剖宫产术，经劝解仍坚持者；(5)此次妊娠时间距离前次剖宫产时间小于两年；(6)有多次(两次以上)剖宫产术史；(7)高龄产妇且前次未经阴道分娩；(8)患有严重的合并症或并发症不能阴道试产。方法：有以上剖宫产指征的孕妇应择期行剖宫产术。
2结果
经阴道分娩试产18例，试产率为3913%，经阴道成功分娩6例，其中自然临产经阴道顺产4例均有阴道分娩史，来院时宫口开全2例，自然临产无阴道分娩史2例。本次病例中瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩率为1304%。
行剖宫产40例，其中以前次剖宫产(前次剖宫产在条件较差的妇幼院或一级医院施行)为指征行剖宫产术12例；因家属或患者拒绝试产8例；经阴道分娩试产改剖宫产12例；宫颈Bishop评分小于7分，第1产程延长行剖宫产3例；产妇不能忍受宫缩疼痛行剖宫产者3例；产程中出现胎心迟发减速行剖宫产2例。1例产后宫缩乏力出血约700 ml，对症处理后好转，28例产妇再孕时间距前次剖宫产间隔时间为1年10个月～6年5个月，无一例发生子宫破裂。
, 百拇医药
3讨论
31影响分娩方式选择的因素前次剖宫产术式及手术所在医院的技术水平[2]、子宫切口愈合情况、再次妊娠间隔时间、胎儿大小、产妇及家属经济条件、医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响选择分娩方式的因素。其中前次剖宫产术式及手术所在医院的技术水平、再孕间隔时间、社会因素、患方经济条件占主导地位。由于普遍认为子宫体部切口、再妊娠间隔<2年，子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂，对此类病例倾向于选择剖宫产。
32阴道试产的可行性瘢痕子宫妊娠并非剖宫产的绝对指征，阴道试产是一个可选择的措施，本院经阴道分娩试产18例，成功6例，成功率为3333%，母婴结局均良好。阴道试产的条件为：前次剖宫产术式为子宫下段横切口，且切口愈合良好，B超提示子宫下段延续性好，无缺陷，瘢痕厚度达2～4 mm；再妊娠间隔>2年；无明确剖宫产指征及严重妊娠合并症、并发症者；无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除；胎先露已入盆，试产中产程进展顺利；产妇及家属充分了解试产风险并愿意接受[3,4]。
, http://www.100md.com
对于手术后不足2年或子宫体部剖宫产术后伤口愈合良好，而无其他明确手术适应证且家属及产妇愿意试产者可在做好输血、急症手术准备、严密监护的情况下试产。试产前，可B超了解子宫切口愈合情况、宫颈成熟度，掌握适应证。试产中一旦发现异常，立即剖宫产。
33临床操作中注意事项瘢痕子宫的孕妇应于孕38周前提前住院，做好各项相关检查，常规超声检查以便尽可能做出妊娠期子宫瘢痕愈合情况的评价[5]；试产开始时由有经验的医师密切观察，警惕宫缩过强，及时发现子宫破裂的先兆；在阴道试产中当宫口开大3 cm时，常规给安定及654-2，10 mg缓慢静脉推注、每2 h交替进行一次。第二产程适当增加胎头吸引器的应用，提高阴道分娩的成功率[6]。
参考文献
[1]林传喜,徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究.中华妇产科杂志,1995,30(12):712
, 百拇医药
[2] 李宇燕.自凝刀射频治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析.中国医学创新，2010，7(23):65-66
[3]林国翘.剖宫产术后再次妊娠的产科处理.实用妇产科杂志,1996,12(1):22
[4] 陆李霓.影响剖宫产术后阴道分娩若干因素探讨.实用妇产科杂志，1999,15(3):136
[5]李秀芳.妇产科超声诊断学.西安：世界图书出版公司，2002:81
[6]张红燕.疤痕子宫再次妊娠分娩145例分析.黑龙江医学,2007,31(6)：438-439
【收稿日期】2011-08-04, 百拇医药(雷爱联)
【关键词】瘢痕子宫；再妊娠；分娩方式
近年来剖宫产率逐年上升,剖宫产或子宫手术后的形成的瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式成为困扰产科医生的难题之一。
因瘢痕子宫妊娠分娩易发生破裂，危及母婴安全，所以，对其再次妊娠分娩方式的选择尤为关键。近年来，随着剖宫产指征的放宽，社会因素的介入，剖宫产率不断增加。为了降低剖宫生产率，瘢痕子宫妊娠试图经阴道分娩(VBAC)已成为产科医生的焦点问题[1]。笔者所在医院2006年4月～2010年10月以来，对46例瘢痕子宫再次妊娠者的临床资料进行综合分析，现报道如下。
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1资料与方法
11一般资料全部病例来自于2006年4月～2010年10月在笔者所在医院住院分娩的瘢痕子宫的足月妊娠产妇(均为剖宫产术后)，共46例，年龄22～43岁，平均28岁。42例为剖宫产术后第1次妊娠，4例有术后早孕人工流产、药物流产史。本次妊娠距剖宫产术后2年以内者11例，超过2年者35例。最长时间为12年，最短时间为18个月。
12方法
121阴道试产指征(1)前次为子宫下段剖宫产术，术后切口愈合好，且无感染史；(2)本次妊娠时间距离上次行剖宫产手术时间大于两年；(3)具备阴道分娩的条件且产程进展过程顺利。方法：孕38周左右的孕妇入院后做各项常规检查，详细了解胎儿及子宫情况，医生向孕妇及其家属详细说明阴道试产的利与弊以及可能发生的情况，并让其家属签署同意书。医生及其护理人员应严密观察产程进展情况及胎心变化，由专人负责管理并做好详细记录，同时做好剖宫产的准备，如有异常情况发生，立即改行剖宫术。产后密切观察出血情况，以确认是否发生子宫破裂。
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122剖宫产术指征(1)前次为子宫体部剖宫产术；(2)仍存在前次剖宫产指征,如:骨盆畸形，或出现新的剖宫产指征,如:胎儿脐带绕颈严重、胎儿呼吸窘迫、臀位等；(3)尝试阴道分娩但产程进展不顺利或有异常情况发生；(4)患者及其家属强烈要求行剖宫产术，经劝解仍坚持者；(5)此次妊娠时间距离前次剖宫产时间小于两年；(6)有多次(两次以上)剖宫产术史；(7)高龄产妇且前次未经阴道分娩；(8)患有严重的合并症或并发症不能阴道试产。方法：有以上剖宫产指征的孕妇应择期行剖宫产术。
2结果
经阴道分娩试产18例，试产率为3913%，经阴道成功分娩6例，其中自然临产经阴道顺产4例均有阴道分娩史，来院时宫口开全2例，自然临产无阴道分娩史2例。本次病例中瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩率为1304%。
行剖宫产40例，其中以前次剖宫产(前次剖宫产在条件较差的妇幼院或一级医院施行)为指征行剖宫产术12例；因家属或患者拒绝试产8例；经阴道分娩试产改剖宫产12例；宫颈Bishop评分小于7分，第1产程延长行剖宫产3例；产妇不能忍受宫缩疼痛行剖宫产者3例；产程中出现胎心迟发减速行剖宫产2例。1例产后宫缩乏力出血约700 ml，对症处理后好转，28例产妇再孕时间距前次剖宫产间隔时间为1年10个月～6年5个月，无一例发生子宫破裂。
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3讨论
31影响分娩方式选择的因素前次剖宫产术式及手术所在医院的技术水平[2]、子宫切口愈合情况、再次妊娠间隔时间、胎儿大小、产妇及家属经济条件、医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响选择分娩方式的因素。其中前次剖宫产术式及手术所在医院的技术水平、再孕间隔时间、社会因素、患方经济条件占主导地位。由于普遍认为子宫体部切口、再妊娠间隔<2年，子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂，对此类病例倾向于选择剖宫产。
32阴道试产的可行性瘢痕子宫妊娠并非剖宫产的绝对指征，阴道试产是一个可选择的措施，本院经阴道分娩试产18例，成功6例，成功率为3333%，母婴结局均良好。阴道试产的条件为：前次剖宫产术式为子宫下段横切口，且切口愈合良好，B超提示子宫下段延续性好，无缺陷，瘢痕厚度达2～4 mm；再妊娠间隔>2年；无明确剖宫产指征及严重妊娠合并症、并发症者；无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除；胎先露已入盆，试产中产程进展顺利；产妇及家属充分了解试产风险并愿意接受[3,4]。
, http://www.100md.com
对于手术后不足2年或子宫体部剖宫产术后伤口愈合良好，而无其他明确手术适应证且家属及产妇愿意试产者可在做好输血、急症手术准备、严密监护的情况下试产。试产前，可B超了解子宫切口愈合情况、宫颈成熟度，掌握适应证。试产中一旦发现异常，立即剖宫产。
33临床操作中注意事项瘢痕子宫的孕妇应于孕38周前提前住院，做好各项相关检查，常规超声检查以便尽可能做出妊娠期子宫瘢痕愈合情况的评价[5]；试产开始时由有经验的医师密切观察，警惕宫缩过强，及时发现子宫破裂的先兆；在阴道试产中当宫口开大3 cm时，常规给安定及654-2，10 mg缓慢静脉推注、每2 h交替进行一次。第二产程适当增加胎头吸引器的应用，提高阴道分娩的成功率[6]。
参考文献
[1]林传喜,徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究.中华妇产科杂志,1995,30(12):712
, 百拇医药
[2] 李宇燕.自凝刀射频治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析.中国医学创新，2010，7(23):65-66
[3]林国翘.剖宫产术后再次妊娠的产科处理.实用妇产科杂志,1996,12(1):22
[4] 陆李霓.影响剖宫产术后阴道分娩若干因素探讨.实用妇产科杂志，1999,15(3):136
[5]李秀芳.妇产科超声诊断学.西安：世界图书出版公司，2002:81
[6]张红燕.疤痕子宫再次妊娠分娩145例分析.黑龙江医学,2007,31(6)：438-439
【收稿日期】2011-08-04, 百拇医药(雷爱联)
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