股前外侧穿支皮瓣在四肢皮肤软组织缺损修复中的应用
【摘要】目的探讨股前外侧穿支皮瓣在四肢皮肤软组织缺损修复中的临床应用。方法采用股前外侧穿支皮瓣游离移植修复四肢皮肤软组织缺损患者72例。结果本组72例患者72例皮瓣，57例完全成活，6例皮瓣边缘部分坏死，经换药或移植皮片愈合；8例因血管变异及1例完全坏死，改用小腿内侧皮瓣、腓肠神经营养皮瓣或腹部带蒂皮瓣修复，术后随访6~36个月，皮瓣成活均良好，恢复了保护性感觉。结论股前外侧穿支皮瓣游离移植是修复四肢皮肤软组织缺损是较为理想的方法。
【关键词】股前外侧穿支皮瓣；游离移植
笔者所在医院近年来采用游离移植股前外侧穿支皮瓣修复四肢软组织缺损患者72例，取得良好效果。现报告如下。
1资料与方法
11一般资料收集2001年1月~2011年6月笔者所在医院收治的四肢皮肤软组织缺损患者72例共72处损伤，其中男59例，女13例；年龄16~54岁，中位年龄32岁。缺损原因：车祸伤35例，机器挤压伤10例，深度烧伤创面14例，肿瘤切除术后创面13例。缺损部位：手及前臂皮肤缺损21例，足背足跟皮肤缺损46例，小腿骨外露及钢板5例。缺损程度：创面均有不同程度的骨外露、肌腱外露、血管神经外露、钢板外露，缺损面积为8 cm×6 cm至22 cm×15 cm。急诊手术16例，清创择期手术56例。
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12手术方法(1)创面处理：急诊外伤在患者情况允许及彻底清创后修复；深度烧伤在切除焦痂坏死组织控制感染后修复；良性肿瘤切除后及时修复；恶性肿瘤在术中病理报告证实切缘和基底无肿瘤细胞残留后修复创面。(2)皮瓣设计：患者平卧,下肢中立位,以髂前上棘至髌骨外上缘连线(髂髌线)中点，即为旋股外侧动脉降支的第一肌皮支穿支点A，髂髌线中点A至腹股沟韧带中点连线，即为旋股外侧动脉降支的体表投影[1]；按创面形状设计皮瓣，皮瓣大于创面10%~20%，使皮瓣上1/3中央部位于A点，术前可以多普勒探测穿支点血流回声强弱。(3)皮瓣切取：做皮瓣的内侧切口并向外侧游离至股直肌与股外侧肌之间，分开肌间隙，即可见旋股外侧动脉降支，向远端游离可见旋股外侧动脉发出的肌皮支2~5支，游离至皮瓣的远端，再做外侧切口，并从外侧游离皮瓣向中间汇合，游离到肌皮穿支时应带部分肌袖，肌袖的大小可根据受区缺损的组织多少来决定，并根据受区决定皮瓣血管蒂长度，皮瓣断蒂后,与受区动脉和静脉吻合。必要时可将股前外侧皮神经包含于皮瓣内，与受区的相应神经吻合。供瓣区直接缝合或缝合缩小后采用皮片移植覆盖。
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2结果
本组72例患者72例皮瓣，57全成活，6例皮瓣边缘部分坏死，经换药或移植皮片愈合；8例出现穿支血管变异，其中3例改为腹部带蒂皮瓣修复手及前臂皮肤缺损，3例改为小腿内侧皮瓣，2例改为腓肠神经营养皮瓣修复创面，1例完全坏死，改用腹部带蒂皮瓣修复。术后随访6~36个月，皮瓣血运及外形良好，皮肤耐磨，恢复了保护性感觉，皮瓣臃肿者经再次手术皮瓣修整得以矫正。
3讨论
股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣[1]。1984年，徐达传首先报道了股前外侧皮瓣的解剖学研究，之后罗力生和宋业光介绍了该皮瓣的临床应用。旋股外侧动脉起自股深动脉或股动脉，下行分为升支、横支和降支。股前外侧皮瓣的血供80%~90%来自旋股外侧动脉降支，包括其主干、内侧支和外侧支。从降支再发出2~5肌皮动脉穿出深筋膜后，走行在深筋膜浅面，然后再发出分支至皮肤。罗力生等提出：旋股外侧动脉降支发出皮动脉供养股前外侧皮肤，主要以肌皮动脉穿支(806%)和肌间隙皮动脉(83%)为主，除以上两种主要类型外还有直接皮动脉(83%)和无粗大皮动脉型[2,3]。
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股前外侧穿支皮瓣的优点有：(1)旋股外侧动脉位置相当恒定，切取方便，血管蒂长,其血管蒂长度可达8~12 cm，血管管径粗大，平均为21 cm,伴行2根静脉，有利于与受区血管吻合，不损伤肢体的主要血管。(2)供区部位隐蔽，切取面积最大可达25 cm×15 cm，切取方便，有肌皮穿支或直接皮支供血，只需分离出一支皮支，皮瓣就有充足的血供。(3)可携带股前外侧皮神经，制成感觉皮瓣。
移植皮瓣手术注意事项有：(1)术前全面评估患者全身及创面局部情况，决定是否皮瓣转移手术。(2)皮瓣术前常规以多普勒血流仪探测皮支穿出点的分布情况，作好标记(有时多普勒血流仪测定的皮支位置并非与实际完全一致)[1]。(3)术前熟知股前外侧皮瓣及受区创面血管的解剖，掌握血管变异时的处理，以及掌握熟练的显微外科小血管缝合技术，是皮瓣建立血运的基础。(4)术中彻底清创，完全清除创面感染坏死组织及瘢痕，减少感染几率，若急诊外伤，必要时可在一期清创控制创面感染情况后，二期皮瓣修复。(5)术中彻底止血并充分引流，减少术后皮瓣下血肿肿胀，影响皮瓣的静脉回流。(6)术后皮瓣保温，严密观察皮瓣血运情况，加强抗炎、抗凝及抗痉挛治疗，如出现血管危象，应及时进行探察，以保证皮瓣的成活[4]。
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参考文献
[1]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学.上海：上海科学技术出版社，2006：596-605
[2]罗力生，张立宪，胡志奇.高位直接皮支型股前外侧皮瓣的应用.中国修复重建外科杂志，2001,15(4):206-207
[3]徐达传，阮默，张春，等.股前外侧部皮瓣的进一步解剖学研究-高位皮动脉与皮瓣血供的分型.中国临床解剖学杂志，2002，2(6)：410-413
[4]赵峥嵘.12例股前外侧皮瓣游离移植修复下肢皮肤缺损护理体会.中国当代医药，2010，17(19):142
【收稿日期】2011-08-01, http://www.100md.com(王金龙 徐斌 王兵 夏云 何雪莲)
【关键词】股前外侧穿支皮瓣；游离移植
笔者所在医院近年来采用游离移植股前外侧穿支皮瓣修复四肢软组织缺损患者72例，取得良好效果。现报告如下。
1资料与方法
11一般资料收集2001年1月~2011年6月笔者所在医院收治的四肢皮肤软组织缺损患者72例共72处损伤，其中男59例，女13例；年龄16~54岁，中位年龄32岁。缺损原因：车祸伤35例，机器挤压伤10例，深度烧伤创面14例，肿瘤切除术后创面13例。缺损部位：手及前臂皮肤缺损21例，足背足跟皮肤缺损46例，小腿骨外露及钢板5例。缺损程度：创面均有不同程度的骨外露、肌腱外露、血管神经外露、钢板外露，缺损面积为8 cm×6 cm至22 cm×15 cm。急诊手术16例，清创择期手术56例。
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12手术方法(1)创面处理：急诊外伤在患者情况允许及彻底清创后修复；深度烧伤在切除焦痂坏死组织控制感染后修复；良性肿瘤切除后及时修复；恶性肿瘤在术中病理报告证实切缘和基底无肿瘤细胞残留后修复创面。(2)皮瓣设计：患者平卧,下肢中立位,以髂前上棘至髌骨外上缘连线(髂髌线)中点，即为旋股外侧动脉降支的第一肌皮支穿支点A，髂髌线中点A至腹股沟韧带中点连线，即为旋股外侧动脉降支的体表投影[1]；按创面形状设计皮瓣，皮瓣大于创面10%~20%，使皮瓣上1/3中央部位于A点，术前可以多普勒探测穿支点血流回声强弱。(3)皮瓣切取：做皮瓣的内侧切口并向外侧游离至股直肌与股外侧肌之间，分开肌间隙，即可见旋股外侧动脉降支，向远端游离可见旋股外侧动脉发出的肌皮支2~5支，游离至皮瓣的远端，再做外侧切口，并从外侧游离皮瓣向中间汇合，游离到肌皮穿支时应带部分肌袖，肌袖的大小可根据受区缺损的组织多少来决定，并根据受区决定皮瓣血管蒂长度，皮瓣断蒂后,与受区动脉和静脉吻合。必要时可将股前外侧皮神经包含于皮瓣内，与受区的相应神经吻合。供瓣区直接缝合或缝合缩小后采用皮片移植覆盖。
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2结果
本组72例患者72例皮瓣，57全成活，6例皮瓣边缘部分坏死，经换药或移植皮片愈合；8例出现穿支血管变异，其中3例改为腹部带蒂皮瓣修复手及前臂皮肤缺损，3例改为小腿内侧皮瓣，2例改为腓肠神经营养皮瓣修复创面，1例完全坏死，改用腹部带蒂皮瓣修复。术后随访6~36个月，皮瓣血运及外形良好，皮肤耐磨，恢复了保护性感觉，皮瓣臃肿者经再次手术皮瓣修整得以矫正。
3讨论
股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣[1]。1984年，徐达传首先报道了股前外侧皮瓣的解剖学研究，之后罗力生和宋业光介绍了该皮瓣的临床应用。旋股外侧动脉起自股深动脉或股动脉，下行分为升支、横支和降支。股前外侧皮瓣的血供80%~90%来自旋股外侧动脉降支，包括其主干、内侧支和外侧支。从降支再发出2~5肌皮动脉穿出深筋膜后，走行在深筋膜浅面，然后再发出分支至皮肤。罗力生等提出：旋股外侧动脉降支发出皮动脉供养股前外侧皮肤，主要以肌皮动脉穿支(806%)和肌间隙皮动脉(83%)为主，除以上两种主要类型外还有直接皮动脉(83%)和无粗大皮动脉型[2,3]。
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股前外侧穿支皮瓣的优点有：(1)旋股外侧动脉位置相当恒定，切取方便，血管蒂长,其血管蒂长度可达8~12 cm，血管管径粗大，平均为21 cm,伴行2根静脉，有利于与受区血管吻合，不损伤肢体的主要血管。(2)供区部位隐蔽，切取面积最大可达25 cm×15 cm，切取方便，有肌皮穿支或直接皮支供血，只需分离出一支皮支，皮瓣就有充足的血供。(3)可携带股前外侧皮神经，制成感觉皮瓣。
移植皮瓣手术注意事项有：(1)术前全面评估患者全身及创面局部情况，决定是否皮瓣转移手术。(2)皮瓣术前常规以多普勒血流仪探测皮支穿出点的分布情况，作好标记(有时多普勒血流仪测定的皮支位置并非与实际完全一致)[1]。(3)术前熟知股前外侧皮瓣及受区创面血管的解剖，掌握血管变异时的处理，以及掌握熟练的显微外科小血管缝合技术，是皮瓣建立血运的基础。(4)术中彻底清创，完全清除创面感染坏死组织及瘢痕，减少感染几率，若急诊外伤，必要时可在一期清创控制创面感染情况后，二期皮瓣修复。(5)术中彻底止血并充分引流，减少术后皮瓣下血肿肿胀，影响皮瓣的静脉回流。(6)术后皮瓣保温，严密观察皮瓣血运情况，加强抗炎、抗凝及抗痉挛治疗，如出现血管危象，应及时进行探察，以保证皮瓣的成活[4]。
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参考文献
[1]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学.上海：上海科学技术出版社，2006：596-605
[2]罗力生，张立宪，胡志奇.高位直接皮支型股前外侧皮瓣的应用.中国修复重建外科杂志，2001,15(4):206-207
[3]徐达传，阮默，张春，等.股前外侧部皮瓣的进一步解剖学研究-高位皮动脉与皮瓣血供的分型.中国临床解剖学杂志，2002，2(6)：410-413
[4]赵峥嵘.12例股前外侧皮瓣游离移植修复下肢皮肤缺损护理体会.中国当代医药，2010，17(19):142
【收稿日期】2011-08-01, http://www.100md.com(王金龙 徐斌 王兵 夏云 何雪莲)