经皮肝穿胆汁内外引流治疗恶性梗阻性黄疸
【摘要】目的评价经皮经皮肝穿胆汁内外引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床价值。方法对30例恶性梗阻性黄疸患者，进行经皮肝穿胆汁内外引流术治疗，其中胆管癌12例，胰头癌8例，肝癌伴肝门淋巴结转移：6例，胆囊癌：4例。内外引流18例，外引流1例，失败1例。结果PTCD成功率96.67%，血清总胆红素及转氨酶均明显下降，临床黄疸症状逐渐改善，无严重并发症发生。结论PTCD是治疗恶性梗阻性黄疸的安全、有效的方法，特别是手术不能切除的恶性梗阻性黄疸。
【关键词】介入放射学；恶性梗阻性；黄疸；胆道引流
PTCD for treatment of m alignant biliary obstruction ZHANG Wei,SUN Li-jun,HE Hong-de,LI Bao-hua,WANG Ya-kui,LI Zhen-wu,QIAN Shu.Xijing Hospital,Fourth Military Medical University of Chinese PLA,Xian 710032,China
, http://www.100md.com
【Abstract】ObjectiveTo evaluate the treatment of percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) in m alignant biliary disease.Methods30 case with biliary obstructive jaundice underwent PTCD.PTCD was performed under DSA guidance.There were 12 cancer of biliary duct cases,8 carcinoma of head of pancreas cases,6 hepatocellular carcinoma with metastases of the portal vein cases,and 4 carcinoma of gallbladder cases.The internal and external drainage was done in 18 case,the external drainge was done in 1 case, and 1 case was failed.Results29 cases were successful performed. After PTCD，the total serum bilirubin level was decreased obviously.Clinical symptoms,such as jaundice and pruritus skin were relived gradually.No sever complications were observed.ConclusionPTCD for obstructive jaundice is highly effective and relatively simple in the opration.It is an ideal noninvasive treatment with high success rate and safety.
, 百拇医药
【Key words】Radiology；Interventional；Biliary obstruction；Biliary drainage
恶性梗阻性黄疸的患者多因黄疸和肝功能衰竭而危及患者生命，并非因为原发的恶性肿瘤或者肿瘤的恶病质而死亡，恶性梗阻性黄疸患者部分已失去手术机会或存在手术禁忌或部分患者需要术前减黄，因此，迅速有效的解除胆道梗阻是临床迫切需要解决的问题，介入治疗梗阻性黄疸是近十余年来发展的一种新的治疗方法。笔者采用经皮肝穿刺行胆汁内外引流手术取得了较为良好的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组30例恶性梗阻性黄疸患者，男18例，女12例，年龄37~89岁,平均63.5岁。所有病例经B超、CT、MRCP等影像检查、实验室检查和结合临床，诊断为恶性梗阻性黄疸30例，其中胆管癌12例，胰头癌8例，肝癌伴肝门淋巴结转移：6例，胆囊癌4例。内外引流18例，外引流1例，失败1例。梗阻部位：胆总管10例，肝总管14例，右肝管3例，左肝管1例，左右肝管及汇合部2例。临床表现：全身皮肤、巩膜黄染，小便黄，食欲减退，腹胀、腹痛，皮肤瘙痒等。实验室检查：化验血清胆红素、尿胆红素及转氨酶均明显升高。
, 百拇医药
1.2方法西门子ACUSON SEQUOIA512超声定位后，穿刺点局部皮肤消毒，2%利多卡因局麻穿刺点至肝包膜内，用18G穿刺针在4V2超声探头引导下穿刺肝内胆管，退出针芯，可见胆汁流出，如胆管内压力不够，可用注射器回抽胆汁，然后沿穿刺针送入Spring guide wire导丝，然后用手固定导丝，将患者移至放射科介入室，在西门子Artis dBA双平板血管造影机透视引导下，沿导丝送入5-F扩张器及导管鞘，随即退出扩张器及Spring guide wire导丝，送入黑泥鳅造影导丝，再沿导丝送入猎人头造影导管，行胆道造影，用手推注造影剂碘迈伦(碘美普尔注射液100 ml：40 g I)，正斜位采集图像，明确胆道梗阻部位、性质、程度及穿刺胆管的解剖，然后将黑泥鳅导丝通过梗阻部位，最终将导丝送至十二指肠内，然后沿导丝将内外引流管送至十二指肠内，退导丝，将内外引流管体外的控制线拉紧、固定，此时透视可见引流管十二指肠内的盲端部分弯曲呈半环状，最后用蝶形胶布固定引流管的于体表，引流管连接抗逆流引流袋。术后密切观察生命体征24 h，给予常规抗感染及对症治疗，记录引流量，注意胆汁颜色、性状，必要时用甲硝唑或生理盐水冲洗引流管。
, 百拇医药
2结果
30例恶性梗阻性黄疸患者：(1)内外引流28例，失败1例。外引流1例，透视下经多次努力尝试，导丝无法通过梗阻部位。(2)右肝内胆管穿刺28例，含穿刺失败1例(胆管扩张不明显，患者呼吸配合欠佳，共计穿刺3次，患者放弃治疗)，左肝内胆管穿刺2例(右肝因肺气遮挡影响超声观察)。(3)引流管放置时间1周~1年，平均时间为103.5 d。(4)引流管脱出3例，其中1例脱出后行外科胰十二指肠切除术治疗，1例再次行PTCD后成功，1例患者病情危重，引流管脱出后胆道出血，抢救无效后死亡。(5)引流管堵塞4例，其中2例给予导丝疏通后通畅，2例给予引流管冲洗后通畅。(6)术后3天化验肝功显示血清胆红素及转氨酶明显下降，一周后患者全身皮肤黏膜黄染明显好转。(7)术后胆道大出血1例，经止血抗休克治疗无效死亡，胆道轻度出血3例，其中1例未处理自行好转，2例给予静脉输液止血药物治疗后出血停止；术后短期腹痛5例，均给予对症处理后好转；术后恶心、呕吐3例，其中1例未处理自行好转，2例给予对症处理；未发生败血症、胰腺炎等其他并发症。
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3讨论
恶性梗阻性黄疸，由于胆汁排入肠道发生障碍，胆道内压力增高，胆汁从肝细胞和毛细血管逆流入血窦，使血液中结合胆红素增加，引起全身皮肤黏膜黄染和脏器损伤，病情发展快，呈进行性。外科手术受到梗阻部位、肿瘤侵袭范围，患者年龄和一般情况等诸多限制，手术切除率低[1]。PTCD的适应证有：(1)以降低外科手术风险为目的的胆道减压和退黄，为择期手术创造条件[2]；(2)预计无法行外科手术、无法耐受手术、只要术者预计技术上可行者，均可以进行经皮经胆管引流术[3]。术前确定胆道梗阻部位与原发病灶对于适应证的掌握很重要，MRCP对于明确梗阻部位很重要，可以根据MRCP所显示的胆道解剖来指导超声的穿刺和引流管的放置。
PTCD尤其适用于外科手术难以治疗的和高龄的患者。作为一种姑息性治疗手段，对于减轻黄疸，提高患者生存质量，延长生存时间以及肿瘤的放、化疗创造条件等方面有重要意义[4]。PTCD治疗恶性梗阻性黄疸具有创伤小，患者痛苦小，容易接受，安全性大，适应证广，并发症少等优点。
, 百拇医药
笔者在治疗中的体会如下：术前训练患者屏气，多数患者习惯深吸一口气然后屏住，这样不利于超声引导下穿刺，嘱患者屏气要求患者不呼气也不出气，即呼吸停住。术中穿刺进针、扩张器时应当迅速果断，以避免胆汁流入腹腔引起炎症。导丝进入十二指肠后尽最大可能让导丝顺着十二指肠方向，不要让导丝在肠腔内成袢。最后要做好引流护理工作，嘱患者活动过程中不要将引流管脱出，多数患者胆汁淤积时间较长，胆汁粘稠，定期冲洗引流管。
参考文献
[1]王小林.关于梗阻性黄疸介入治疗规范的若干意见.介入放射学杂志，2002,11(5):396.
[2]赵夏夏,王银,柴福禄,等.PTCD技术在胆系疾病中的应用.中国医学影像技术,2003,19(9):1173-1174.
[3]施海彬,李麟荪,徐泽宽,等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸.介入放射学杂志，2001,10(5)：292-295.
[4]王明全，李小龙，任常军.经皮肝穿胆道内外引流治疗梗阻性黄疸.第六届陕西省介入放射学年会论文汇编，2008,11：192-193.
【收稿日期】2011-08-08, http://www.100md.com(张伟 孙立军 贺洪德 李保华 王亚奎 李振武 钱澍)
【关键词】介入放射学；恶性梗阻性；黄疸；胆道引流
PTCD for treatment of m alignant biliary obstruction ZHANG Wei,SUN Li-jun,HE Hong-de,LI Bao-hua,WANG Ya-kui,LI Zhen-wu,QIAN Shu.Xijing Hospital,Fourth Military Medical University of Chinese PLA,Xian 710032,China
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【Abstract】ObjectiveTo evaluate the treatment of percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) in m alignant biliary disease.Methods30 case with biliary obstructive jaundice underwent PTCD.PTCD was performed under DSA guidance.There were 12 cancer of biliary duct cases,8 carcinoma of head of pancreas cases,6 hepatocellular carcinoma with metastases of the portal vein cases,and 4 carcinoma of gallbladder cases.The internal and external drainage was done in 18 case,the external drainge was done in 1 case, and 1 case was failed.Results29 cases were successful performed. After PTCD，the total serum bilirubin level was decreased obviously.Clinical symptoms,such as jaundice and pruritus skin were relived gradually.No sever complications were observed.ConclusionPTCD for obstructive jaundice is highly effective and relatively simple in the opration.It is an ideal noninvasive treatment with high success rate and safety.
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【Key words】Radiology；Interventional；Biliary obstruction；Biliary drainage
恶性梗阻性黄疸的患者多因黄疸和肝功能衰竭而危及患者生命，并非因为原发的恶性肿瘤或者肿瘤的恶病质而死亡，恶性梗阻性黄疸患者部分已失去手术机会或存在手术禁忌或部分患者需要术前减黄，因此，迅速有效的解除胆道梗阻是临床迫切需要解决的问题，介入治疗梗阻性黄疸是近十余年来发展的一种新的治疗方法。笔者采用经皮肝穿刺行胆汁内外引流手术取得了较为良好的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组30例恶性梗阻性黄疸患者，男18例，女12例，年龄37~89岁,平均63.5岁。所有病例经B超、CT、MRCP等影像检查、实验室检查和结合临床，诊断为恶性梗阻性黄疸30例，其中胆管癌12例，胰头癌8例，肝癌伴肝门淋巴结转移：6例，胆囊癌4例。内外引流18例，外引流1例，失败1例。梗阻部位：胆总管10例，肝总管14例，右肝管3例，左肝管1例，左右肝管及汇合部2例。临床表现：全身皮肤、巩膜黄染，小便黄，食欲减退，腹胀、腹痛，皮肤瘙痒等。实验室检查：化验血清胆红素、尿胆红素及转氨酶均明显升高。
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1.2方法西门子ACUSON SEQUOIA512超声定位后，穿刺点局部皮肤消毒，2%利多卡因局麻穿刺点至肝包膜内，用18G穿刺针在4V2超声探头引导下穿刺肝内胆管，退出针芯，可见胆汁流出，如胆管内压力不够，可用注射器回抽胆汁，然后沿穿刺针送入Spring guide wire导丝，然后用手固定导丝，将患者移至放射科介入室，在西门子Artis dBA双平板血管造影机透视引导下，沿导丝送入5-F扩张器及导管鞘，随即退出扩张器及Spring guide wire导丝，送入黑泥鳅造影导丝，再沿导丝送入猎人头造影导管，行胆道造影，用手推注造影剂碘迈伦(碘美普尔注射液100 ml：40 g I)，正斜位采集图像，明确胆道梗阻部位、性质、程度及穿刺胆管的解剖，然后将黑泥鳅导丝通过梗阻部位，最终将导丝送至十二指肠内，然后沿导丝将内外引流管送至十二指肠内，退导丝，将内外引流管体外的控制线拉紧、固定，此时透视可见引流管十二指肠内的盲端部分弯曲呈半环状，最后用蝶形胶布固定引流管的于体表，引流管连接抗逆流引流袋。术后密切观察生命体征24 h，给予常规抗感染及对症治疗，记录引流量，注意胆汁颜色、性状，必要时用甲硝唑或生理盐水冲洗引流管。
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2结果
30例恶性梗阻性黄疸患者：(1)内外引流28例，失败1例。外引流1例，透视下经多次努力尝试，导丝无法通过梗阻部位。(2)右肝内胆管穿刺28例，含穿刺失败1例(胆管扩张不明显，患者呼吸配合欠佳，共计穿刺3次，患者放弃治疗)，左肝内胆管穿刺2例(右肝因肺气遮挡影响超声观察)。(3)引流管放置时间1周~1年，平均时间为103.5 d。(4)引流管脱出3例，其中1例脱出后行外科胰十二指肠切除术治疗，1例再次行PTCD后成功，1例患者病情危重，引流管脱出后胆道出血，抢救无效后死亡。(5)引流管堵塞4例，其中2例给予导丝疏通后通畅，2例给予引流管冲洗后通畅。(6)术后3天化验肝功显示血清胆红素及转氨酶明显下降，一周后患者全身皮肤黏膜黄染明显好转。(7)术后胆道大出血1例，经止血抗休克治疗无效死亡，胆道轻度出血3例，其中1例未处理自行好转，2例给予静脉输液止血药物治疗后出血停止；术后短期腹痛5例，均给予对症处理后好转；术后恶心、呕吐3例，其中1例未处理自行好转，2例给予对症处理；未发生败血症、胰腺炎等其他并发症。
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3讨论
恶性梗阻性黄疸，由于胆汁排入肠道发生障碍，胆道内压力增高，胆汁从肝细胞和毛细血管逆流入血窦，使血液中结合胆红素增加，引起全身皮肤黏膜黄染和脏器损伤，病情发展快，呈进行性。外科手术受到梗阻部位、肿瘤侵袭范围，患者年龄和一般情况等诸多限制，手术切除率低[1]。PTCD的适应证有：(1)以降低外科手术风险为目的的胆道减压和退黄，为择期手术创造条件[2]；(2)预计无法行外科手术、无法耐受手术、只要术者预计技术上可行者，均可以进行经皮经胆管引流术[3]。术前确定胆道梗阻部位与原发病灶对于适应证的掌握很重要，MRCP对于明确梗阻部位很重要，可以根据MRCP所显示的胆道解剖来指导超声的穿刺和引流管的放置。
PTCD尤其适用于外科手术难以治疗的和高龄的患者。作为一种姑息性治疗手段，对于减轻黄疸，提高患者生存质量，延长生存时间以及肿瘤的放、化疗创造条件等方面有重要意义[4]。PTCD治疗恶性梗阻性黄疸具有创伤小，患者痛苦小，容易接受，安全性大，适应证广，并发症少等优点。
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笔者在治疗中的体会如下：术前训练患者屏气，多数患者习惯深吸一口气然后屏住，这样不利于超声引导下穿刺，嘱患者屏气要求患者不呼气也不出气，即呼吸停住。术中穿刺进针、扩张器时应当迅速果断，以避免胆汁流入腹腔引起炎症。导丝进入十二指肠后尽最大可能让导丝顺着十二指肠方向，不要让导丝在肠腔内成袢。最后要做好引流护理工作，嘱患者活动过程中不要将引流管脱出，多数患者胆汁淤积时间较长，胆汁粘稠，定期冲洗引流管。
参考文献
[1]王小林.关于梗阻性黄疸介入治疗规范的若干意见.介入放射学杂志，2002,11(5):396.
[2]赵夏夏,王银,柴福禄,等.PTCD技术在胆系疾病中的应用.中国医学影像技术,2003,19(9):1173-1174.
[3]施海彬,李麟荪,徐泽宽,等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸.介入放射学杂志，2001,10(5)：292-295.
[4]王明全，李小龙，任常军.经皮肝穿胆道内外引流治疗梗阻性黄疸.第六届陕西省介入放射学年会论文汇编，2008,11：192-193.
【收稿日期】2011-08-08, http://www.100md.com(张伟 孙立军 贺洪德 李保华 王亚奎 李振武 钱澍)
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