19例单孔腹腔镜下小儿斜疝疝囊高位结扎术的诊治分析(2)
经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术是在普通腹腔镜疝手术基础上发展而来,它将原来需要的2个或3个Trocar孔[4，5]减少到1个脐部5 mm孔。该技术除了具备普通腹腔镜疝手术的优点外,其手术创伤更小,体表瘢痕更少，减少了手术步骤及局部损伤,并真正做到疝囊颈高位结扎。笔者顺利完成19例,23侧疝囊高位结扎术, 术后未见相关并发症。
目前经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术较多使用的方法[6，7]是于疝内环口腹膜外潜行缝合内半圈(跨过腹壁下动静脉，输精管及精索血管) 后刺破腹膜，用上述同样方法缝合外半圈，通过套线原理利用自制钩针把线环钩出丝线，原缝合半圈的线带出体外，体外收紧打结将内环口结扎。但这些方法都需要用特制器械，而且操作较麻烦，在此基础上,笔者对后半步骤进行改进，同样是两次缝合，先直接缝合大半圈内环口后，从另一皮肤切开处出针，后再从此切开处进针缝合剩余外上方内环口，一样完成完整荷包缝合，操作更加简单,临床应用满意。
在实际操作中体会如下:腹压不宜过高，以免引起小儿膈肌运动受限，限制通气，并可导致皮下气肿；内环口腹膜下缝合时注意切勿撕裂腹膜，不能完成疝囊高位结扎；缝合针在缝合进入腹膜前间隙时,要到达腹膜外脂肪深面,在腹腔镜下透过腹膜,应可以清楚的观察到缝合针的走行情况；在疝环内侧缝合时,缝合重点是缝合针针尖宜紧贴腹膜后壁,并跨过输精管、精索血管及腹壁下动静脉,以免损伤或误扎；缝合时应由外向内缝合，避免刺伤髂血管等；完成完整荷包缝合确认后，收紧缝线并排出疝囊气体、液体, 防止网膜、肠管壁进入内环口而被误扎;同时牵引患侧睾丸到阴囊底部,防止医源性隐睾的发生；结扎时解除气腹,减少腹壁张力,确保结扎可靠,结扎后上提切口周围皮肤使线结深埋于腹膜前间隙,减少术后局部异物感，局部疼痛，预防过浅引起线结反应，从而引起复发。
, 百拇医药
笔者认为单孔腹腔镜下从腹内直接显露内环，配合腹腔镜低倍放大作用，可清楚地识别内环各重要结构。既满足了传统手术高位结扎的要求，又减少了以往腹腔镜多孔操作的创伤，与其他单孔腹腔镜疝囊高位结扎术使用的方法相比，操作方便，不需要用特制器械，但要注意针尖误伤腹壁下的血管等脏器。这种手术方法对小儿的创伤小，术后大多无疼痛等不适感、恢复快、住院时间短、无需拆线、不留明显瘢痕，治疗效果好，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Corsler CM,Schier F.Laparoscopic hermirrhaphy in children.Surg Endosc,2003, 17(2):571-573.
[2]Takehara H，Yakabe S，Kameoka K.Laparoscopic percutaneous extraperitioneal closure for inguinal heria in children clinical outcome of 972 repaies done in 3 pediatric surgical institutiongs.J Pediatr Surg，2006，41(12):1999-2003.
, 百拇医药
[3]Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic hern iorrhaphy in children. Surg Endosc, 2003, 17(4 ): 571-573.
[4]向国安，陈开运，王汉宁.腹腔镜疝囊高位结扎及脐正中襞覆盖内环口治疗小儿腹股沟疝.中华小儿外科杂志，2007，28(1):48-49.
[5]Chan Kl，Hui WC，Tam PKH.Prospective，randomized，single-center single-blind comparison of laparoscopic vs open repaie of pediatricinguinal heria.Suef Endosc，2005(19):927-932.
[6]罗健，刘坤，陈旭辉，等.针式腹腔镜下Endoclose 针治疗小儿腹股沟疝.中国微创外科杂志，2002(2):222-223.
[7]唐世龙，李君久，黎东伟，等.微型腹腔镜一孔法治疗小儿腹股沟斜疝.赣南医学院学报，2009(9): 383-384.
【收稿日期】2011-08-15, http://www.100md.com(董宗田 房淑彬 丁守勇 丁绍忠)
目前经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术较多使用的方法[6，7]是于疝内环口腹膜外潜行缝合内半圈(跨过腹壁下动静脉，输精管及精索血管) 后刺破腹膜，用上述同样方法缝合外半圈，通过套线原理利用自制钩针把线环钩出丝线，原缝合半圈的线带出体外，体外收紧打结将内环口结扎。但这些方法都需要用特制器械，而且操作较麻烦，在此基础上,笔者对后半步骤进行改进，同样是两次缝合，先直接缝合大半圈内环口后，从另一皮肤切开处出针，后再从此切开处进针缝合剩余外上方内环口，一样完成完整荷包缝合，操作更加简单,临床应用满意。
在实际操作中体会如下:腹压不宜过高，以免引起小儿膈肌运动受限，限制通气，并可导致皮下气肿；内环口腹膜下缝合时注意切勿撕裂腹膜，不能完成疝囊高位结扎；缝合针在缝合进入腹膜前间隙时,要到达腹膜外脂肪深面,在腹腔镜下透过腹膜,应可以清楚的观察到缝合针的走行情况；在疝环内侧缝合时,缝合重点是缝合针针尖宜紧贴腹膜后壁,并跨过输精管、精索血管及腹壁下动静脉,以免损伤或误扎；缝合时应由外向内缝合，避免刺伤髂血管等；完成完整荷包缝合确认后，收紧缝线并排出疝囊气体、液体, 防止网膜、肠管壁进入内环口而被误扎;同时牵引患侧睾丸到阴囊底部,防止医源性隐睾的发生；结扎时解除气腹,减少腹壁张力,确保结扎可靠,结扎后上提切口周围皮肤使线结深埋于腹膜前间隙,减少术后局部异物感，局部疼痛，预防过浅引起线结反应，从而引起复发。
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笔者认为单孔腹腔镜下从腹内直接显露内环，配合腹腔镜低倍放大作用，可清楚地识别内环各重要结构。既满足了传统手术高位结扎的要求，又减少了以往腹腔镜多孔操作的创伤，与其他单孔腹腔镜疝囊高位结扎术使用的方法相比，操作方便，不需要用特制器械，但要注意针尖误伤腹壁下的血管等脏器。这种手术方法对小儿的创伤小，术后大多无疼痛等不适感、恢复快、住院时间短、无需拆线、不留明显瘢痕，治疗效果好，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Corsler CM,Schier F.Laparoscopic hermirrhaphy in children.Surg Endosc,2003, 17(2):571-573.
[2]Takehara H，Yakabe S，Kameoka K.Laparoscopic percutaneous extraperitioneal closure for inguinal heria in children clinical outcome of 972 repaies done in 3 pediatric surgical institutiongs.J Pediatr Surg，2006，41(12):1999-2003.
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[3]Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic hern iorrhaphy in children. Surg Endosc, 2003, 17(4 ): 571-573.
[4]向国安，陈开运，王汉宁.腹腔镜疝囊高位结扎及脐正中襞覆盖内环口治疗小儿腹股沟疝.中华小儿外科杂志，2007，28(1):48-49.
[5]Chan Kl，Hui WC，Tam PKH.Prospective，randomized，single-center single-blind comparison of laparoscopic vs open repaie of pediatricinguinal heria.Suef Endosc，2005(19):927-932.
[6]罗健，刘坤，陈旭辉，等.针式腹腔镜下Endoclose 针治疗小儿腹股沟疝.中国微创外科杂志，2002(2):222-223.
[7]唐世龙，李君久，黎东伟，等.微型腹腔镜一孔法治疗小儿腹股沟斜疝.赣南医学院学报，2009(9): 383-384.
【收稿日期】2011-08-15, http://www.100md.com(董宗田 房淑彬 丁守勇 丁绍忠)