CT测量下腰椎退行性椎管狭窄的相关指标及临床意义
【摘要】目的通过MSCT常规椎间盘扫描对下腰椎有效椎管的测量，探讨能够反映椎管狭窄程度的CT相关指标，提高诊断符合率及临床价值。方法对经临床确诊退行性腰椎管狭窄的150例患者的CT资料进行回顾性分析。结果退行性椎管狭窄CT多表现为骨刺后伸、椎间盘膨出/突出、后纵韧带钙化、椎体滑脱，椎小关节增生肥大和黄韧带肥厚等。导致椎管中央矢状径和/或横径变小，侧隐窝、椎间孔变窄。150例患者中，椎管狭窄的部位主要位于L4～5及L5/ L5～S1。CT扫描较直观的显示了病变椎间盘与脊髓、神经根的位置关系，以及上述其他退行性病变因素所致椎管狭窄。结论通过对相关CT测量指标的总结，可明显提高CT对退行性下腰椎椎管狭窄的发现、评估及病因诊断的准确率，对临床治疗有重要的参考价值。
【关键词】椎管狭窄;下腰椎;测量；退行性病变
腰椎管狭窄多由构成椎管的骨性通道及周围软组织退行性病变引起，压迫硬膜囊或神经根导致相应神经功能障碍的一类疾病。目前仍主要依靠影像学检查。为了进一步提高腰椎管狭窄的诊断水平，许多学者已进行过大量的研究，并获得比较满意的成果。特别是CT和MRI等先进影像设备的出现，对椎管结构及病变显示更加直观。本文现将符合退行性腰椎管狭窄诊断的150例患者的CT资料进行分析，总结文献[1～3]，讨论下腰椎椎管CT测量指标的临床应用价值。
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1资料与方法
1.1一般资料150例腰椎管狭窄病例中，男93例，女57例，年龄27～78岁，平均52岁。病程最短3个月，最长10～14年。临床症状为腰、臀部痛，间歇性跛行，单侧或双侧下肢不同程度活动障碍和麻木胀痛感。
1.2方法采用 SIEMENS SOMATOM Emotion 6 CT机，仰卧、侧位定位，层厚、层间距1 mm，常规扫描L3～S1椎间隙。范围自上位椎弓根下缘至下位椎弓根上缘，包括椎间孔、椎间盘、侧隐窝三个主要层面。
1.3测量指标主要包括椎管矢状径、椎管横径、侧隐窝前后径和椎间孔的相对测量。矢状径测量中心椎管中央矢状径，椎管横径取以两侧黄韧带内缘顶点间、与矢状径的垂直线。选择椎弓根上缘层面测量侧隐窝前后径。椎间孔因个体差异较大，采用上、下及左、右椎间孔比较法进行相对测量。
2结果
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2.1病变部位椎管狭窄分布在L3～4有17例，L4～5有82例，L5～S1有51例。椎管中央狭窄有53例(35%)，其中单纯矢状径狭窄21例，横径狭窄9例，两者均变窄23例；侧椎管狭窄有32例(21%)，包含了脊神经入口区、侧隐窝区和椎间孔区1处或多处狭窄[4]；中心椎管及侧椎管混合狭窄有65例(43%)。
2.2狭窄原因通过对本组退行性椎管狭窄病例分析，主要原因有：(1)腰椎间盘膨出、突出：中央型造成硬膜囊前方脂肪间隙消失，相应硬膜囊受压变形、移位，椎管矢状径狭窄；外侧型和远外侧型常造成侧隐窝或椎间孔为软组织影部分充填，并进一步挤压脊神经根；(2)椎体和椎小关节骨质增生：是骨性椎管狭窄的主要原因。表现为椎体后缘、后外侧缘骨质增生，关节突增生内聚，椎小关节变窄、不对称或半脱位，甚至造成椎体假性滑脱；(3)韧带肥厚及钙化：后纵韧带、黄韧带的肥厚、钙化，表现为与硬膜囊脂肪间隙消失，硬膜囊受压变形，盘黄间隙变窄、消失，从而形成椎管的软性狭窄。常与其他退行性病变并存。
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2.3定位片观察本组病例中，单个或多个椎间隙变窄46例，曲度变直或后弓131例，序列异常39例，椎体侧旋41例，水平骶椎15例，前、后纵韧带钙化及椎体不同程度骨质增生141例。
2.4其他征象合并腰大肌肿胀6例，隐性脊柱裂12例，单侧或双侧椎弓崩裂21例，椎后软骨结节26例，强直性脊柱炎5例。
3讨论
腰椎的椎管由各个腰椎的椎孔及其间的连接组织构成的骨纤维通道，其内由脊髓及其被膜、脊神经根、硬膜外脂肪和血管等组织所占据。一般分为中央椎管、侧隐窝和椎间孔三部分。由腰椎退行性改变引起的这三部分的狭窄，是腰椎管狭窄症的主要原因。通过CT扫描，测量椎管的相关径值，是诊断腰椎管狭窄的重要检查手段。因下腰椎椎管形态由圆形逐渐向三角形或三叶草形移行，故CT测量椎管的各径线在不同层面的诊断指标和价值也不相同。
3.1椎管矢状径日常工作中，椎管中央矢状径是最常用、最易行的重要指标。有关椎管矢状径的诊断标准较多，应用较多的狭窄标准是L3～4、L4～5层面小于12 mm，L5～S1层面小于10 mm。通过对本组150例分析，笔者认为L3～5层面小于11～11.5 mm，L5～S1层面在9.5～10 mm比较合适。由于脊髓和椎管发育个体差异较大，此值不易固定，所以取一波动值。受腰椎曲度变化的影响，中央椎管的矢状径测量与椎管倾角关系较大，本组病例在扫描过程中，充分考虑此因素，使扫描线与椎体上、下平行、尽量与椎管保持垂直。遇到某些腰骶角增大，特别是水平骶椎的病例中，CT机常不执行过大倾斜角度，可行L5～S1层面加层薄扫，MPR重建后测量其前后径，提高其测量的准确性。
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3.2椎管横径常被作为矢状径测量后的辅助指标而易忽略其重要性。在本组病例中，以横径狭窄为主的椎管狭窄并不少见。目前较多采用的是测量两侧椎弓根内缘间最宽距离。此法对椎弓根的发育异常和骨质增生时意义较大。考虑到椎管周围软组织退行性病变因素，笔者认为采用两侧黄韧带内缘间距对退行性腰椎管狭窄更具有临床价值，并可用于侧椎管狭窄中脊神经入口区的辅助测量。经本组统计，该径值L3～5层面小于10.5 mm，L5～S1小于9 mm可作为诊断标准，常伴有硬膜囊的侧后方挤压变形。
3.3侧隐窝系指从关节突的内侧至椎间孔的一段神经通道或称为神经根管。一般以前后径小于3 mm为狭窄标准，小于2 mm为绝对狭窄。在退行性病变性椎管狭窄中, 由于上关节突的增生内聚会使得侧隐窝矢径变小, 同时使横径变大, 侧隐窝越深越窄, 甚至闭塞，从而形成对脊神经根的嵌压。
3.4椎间孔该径值的诊断标准争议较多，个体差异较大。在本组病例的测量中，笔者采用相对比较法进行评估。即患侧椎间孔比健侧或上、下椎间孔缩小50%以上时，才考虑其狭窄。
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以上总结的是与下腰椎退行性椎管狭窄相关性较高的常用指标，与其他测量指标相比，特点是快速、准确、易行。但在实际工作中，各径线的测量也常与症状不符，需要密切结合临床症状和体征，才能做出更加准确的判断。相对于其他影像检查，CT具有操作简单、方便、无创伤等特点，并能对椎管各径线进行测量，能较清晰的显示椎管狭窄的程度、类型以及与周围组织间的关系，对本病有明确的诊断作用，有助于临床治疗方案的制定。
参考文献
[1]朱继兰.国人腰椎管径值测量的研究进展.实用放射学杂志，2009，25(3):420-424.
[2]张庆明，沈惠良，雍宜民.CT测量诊断腰椎管狭窄症的相关指标探讨.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(6):422-425.
[3]叶华，段承祥.CT测量椎管的评价.第二军医人学学报，1990，11(1):78-80.
[4]王永奇，李静伟，刚宪祯，等.腰椎管狭窄症的CT分型.临床放射学杂志，2000，19(5):305-306.
【收稿日期】2011-08-08, http://www.100md.com(余东林)
【关键词】椎管狭窄;下腰椎;测量；退行性病变
腰椎管狭窄多由构成椎管的骨性通道及周围软组织退行性病变引起，压迫硬膜囊或神经根导致相应神经功能障碍的一类疾病。目前仍主要依靠影像学检查。为了进一步提高腰椎管狭窄的诊断水平，许多学者已进行过大量的研究，并获得比较满意的成果。特别是CT和MRI等先进影像设备的出现，对椎管结构及病变显示更加直观。本文现将符合退行性腰椎管狭窄诊断的150例患者的CT资料进行分析，总结文献[1～3]，讨论下腰椎椎管CT测量指标的临床应用价值。
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1资料与方法
1.1一般资料150例腰椎管狭窄病例中，男93例，女57例，年龄27～78岁，平均52岁。病程最短3个月，最长10～14年。临床症状为腰、臀部痛，间歇性跛行，单侧或双侧下肢不同程度活动障碍和麻木胀痛感。
1.2方法采用 SIEMENS SOMATOM Emotion 6 CT机，仰卧、侧位定位，层厚、层间距1 mm，常规扫描L3～S1椎间隙。范围自上位椎弓根下缘至下位椎弓根上缘，包括椎间孔、椎间盘、侧隐窝三个主要层面。
1.3测量指标主要包括椎管矢状径、椎管横径、侧隐窝前后径和椎间孔的相对测量。矢状径测量中心椎管中央矢状径，椎管横径取以两侧黄韧带内缘顶点间、与矢状径的垂直线。选择椎弓根上缘层面测量侧隐窝前后径。椎间孔因个体差异较大，采用上、下及左、右椎间孔比较法进行相对测量。
2结果
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2.1病变部位椎管狭窄分布在L3～4有17例，L4～5有82例，L5～S1有51例。椎管中央狭窄有53例(35%)，其中单纯矢状径狭窄21例，横径狭窄9例，两者均变窄23例；侧椎管狭窄有32例(21%)，包含了脊神经入口区、侧隐窝区和椎间孔区1处或多处狭窄[4]；中心椎管及侧椎管混合狭窄有65例(43%)。
2.2狭窄原因通过对本组退行性椎管狭窄病例分析，主要原因有：(1)腰椎间盘膨出、突出：中央型造成硬膜囊前方脂肪间隙消失，相应硬膜囊受压变形、移位，椎管矢状径狭窄；外侧型和远外侧型常造成侧隐窝或椎间孔为软组织影部分充填，并进一步挤压脊神经根；(2)椎体和椎小关节骨质增生：是骨性椎管狭窄的主要原因。表现为椎体后缘、后外侧缘骨质增生，关节突增生内聚，椎小关节变窄、不对称或半脱位，甚至造成椎体假性滑脱；(3)韧带肥厚及钙化：后纵韧带、黄韧带的肥厚、钙化，表现为与硬膜囊脂肪间隙消失，硬膜囊受压变形，盘黄间隙变窄、消失，从而形成椎管的软性狭窄。常与其他退行性病变并存。
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2.3定位片观察本组病例中，单个或多个椎间隙变窄46例，曲度变直或后弓131例，序列异常39例，椎体侧旋41例，水平骶椎15例，前、后纵韧带钙化及椎体不同程度骨质增生141例。
2.4其他征象合并腰大肌肿胀6例，隐性脊柱裂12例，单侧或双侧椎弓崩裂21例，椎后软骨结节26例，强直性脊柱炎5例。
3讨论
腰椎的椎管由各个腰椎的椎孔及其间的连接组织构成的骨纤维通道，其内由脊髓及其被膜、脊神经根、硬膜外脂肪和血管等组织所占据。一般分为中央椎管、侧隐窝和椎间孔三部分。由腰椎退行性改变引起的这三部分的狭窄，是腰椎管狭窄症的主要原因。通过CT扫描，测量椎管的相关径值，是诊断腰椎管狭窄的重要检查手段。因下腰椎椎管形态由圆形逐渐向三角形或三叶草形移行，故CT测量椎管的各径线在不同层面的诊断指标和价值也不相同。
3.1椎管矢状径日常工作中，椎管中央矢状径是最常用、最易行的重要指标。有关椎管矢状径的诊断标准较多，应用较多的狭窄标准是L3～4、L4～5层面小于12 mm，L5～S1层面小于10 mm。通过对本组150例分析，笔者认为L3～5层面小于11～11.5 mm，L5～S1层面在9.5～10 mm比较合适。由于脊髓和椎管发育个体差异较大，此值不易固定，所以取一波动值。受腰椎曲度变化的影响，中央椎管的矢状径测量与椎管倾角关系较大，本组病例在扫描过程中，充分考虑此因素，使扫描线与椎体上、下平行、尽量与椎管保持垂直。遇到某些腰骶角增大，特别是水平骶椎的病例中，CT机常不执行过大倾斜角度，可行L5～S1层面加层薄扫，MPR重建后测量其前后径，提高其测量的准确性。
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3.2椎管横径常被作为矢状径测量后的辅助指标而易忽略其重要性。在本组病例中，以横径狭窄为主的椎管狭窄并不少见。目前较多采用的是测量两侧椎弓根内缘间最宽距离。此法对椎弓根的发育异常和骨质增生时意义较大。考虑到椎管周围软组织退行性病变因素，笔者认为采用两侧黄韧带内缘间距对退行性腰椎管狭窄更具有临床价值，并可用于侧椎管狭窄中脊神经入口区的辅助测量。经本组统计，该径值L3～5层面小于10.5 mm，L5～S1小于9 mm可作为诊断标准，常伴有硬膜囊的侧后方挤压变形。
3.3侧隐窝系指从关节突的内侧至椎间孔的一段神经通道或称为神经根管。一般以前后径小于3 mm为狭窄标准，小于2 mm为绝对狭窄。在退行性病变性椎管狭窄中, 由于上关节突的增生内聚会使得侧隐窝矢径变小, 同时使横径变大, 侧隐窝越深越窄, 甚至闭塞，从而形成对脊神经根的嵌压。
3.4椎间孔该径值的诊断标准争议较多，个体差异较大。在本组病例的测量中，笔者采用相对比较法进行评估。即患侧椎间孔比健侧或上、下椎间孔缩小50%以上时，才考虑其狭窄。
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以上总结的是与下腰椎退行性椎管狭窄相关性较高的常用指标，与其他测量指标相比，特点是快速、准确、易行。但在实际工作中，各径线的测量也常与症状不符，需要密切结合临床症状和体征，才能做出更加准确的判断。相对于其他影像检查，CT具有操作简单、方便、无创伤等特点，并能对椎管各径线进行测量，能较清晰的显示椎管狭窄的程度、类型以及与周围组织间的关系，对本病有明确的诊断作用，有助于临床治疗方案的制定。
参考文献
[1]朱继兰.国人腰椎管径值测量的研究进展.实用放射学杂志，2009，25(3):420-424.
[2]张庆明，沈惠良，雍宜民.CT测量诊断腰椎管狭窄症的相关指标探讨.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(6):422-425.
[3]叶华，段承祥.CT测量椎管的评价.第二军医人学学报，1990，11(1):78-80.
[4]王永奇，李静伟，刚宪祯，等.腰椎管狭窄症的CT分型.临床放射学杂志，2000，19(5):305-306.
【收稿日期】2011-08-08, http://www.100md.com(余东林)
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