糖尿病酮症酸中毒的救治体会
【关键词】糖尿病；酮症酸中毒；救治
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病常见急性并发症,如不及时发现和处理,病死率相当高,应引起临床医师重视。现将笔者所在医院2007年7月~2010年7月期间收治的27例DKA救治体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料27例均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准和分型。27例均为住院患者,男16例,女11例,年龄12~78岁,中位年龄57岁。其中1型糖尿病9例,2型糖尿病18例。19例有糖尿病病史,8例以DKA为首发症状的初发糖尿病。(1)诱发因素:感染21例,其中肺部感染8例,胃肠道感染5例,尿路感染4例,胆道感染3例,肝脓肿1例；自行中断或减少胰岛素4例,饮食不当1例,无诱因1例。(2)临床表现:有乏力、口渴、多饮、多尿等症状的23例,恶心、呕吐9例,伴有剧烈腹痛3例,胸闷、呼吸困难4例,出现意识改变及深大呼吸5例,低血容量性休克8例。(3)实验室检查:血糖15~38 mmol/L,血钾3.4~5.8 mmol/L,血钠125~156 mmol/L,尿酮体(++)~(++++)，尿素氮5.6~11.4 mmol/L,二氧化碳结合力(CO2CP)3.1~18 mmol/L,有5例患者血肌酐上升为145~456 μmol/L,血浆渗透压278~330 mOsm/(kg•H2O)。
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1.2方法所有病例确诊后即给予两路补液,一路是小剂量胰岛素补液,另一路根据脱水程度补充液体及其他药物。对神志清醒的患者鼓励饮水,对昏迷患者下胃管补液。
补液:迅速补充液体,纠正脱水状态,是抢救DKA成功首要的、极其关键的措施。补液总量按原体重10%计算,首先给予0.9%生理盐水静脉补液,如无心力衰竭,开始2 h补液1000~2000 ml,第3~6小时补液1000~2000 ml,24 h内补液4000~6000 ml,严重失水者可达6000~8000 ml。对年老或伴有心、肾功能不全的患者输液量和输液速度要酌减。清醒的患者要鼓励多饮水,昏迷患者要下胃管,通过胃管注入温开水100~200 ml/h。当血糖降至13.9 mmol/L以下时,改用5%葡萄糖或5%葡萄糖生理盐水静脉注射。根据血糖水平调整补液中胰岛素的用量,一般按2~4g糖加入1 U胰岛素。
胰岛素治疗:小剂量胰岛素持续静点是治疗DKA的另一个关键因素,剂量为0.1 U/(kg•h)体重,成人通常用4~6 U/h,一般不超过10 U/h。监测血糖,使血糖以每小时4.2~5.6 mmol/L的速度下降。当血糖降至13.9 mmol/L以下时,改用5%葡萄糖或5%葡萄糖生理盐水静脉注射，待患者病情稳定能进食后改为胰岛素皮下注射。
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根据血钾、尿量、肾功能等给予适当补钾,CO2CP为4.5~6.7 mmol/L时给予5%碳酸氢钠100~200 ml纠正酸中毒,同时给予抗感染等对症处理。
2结果
27例DKA患者经积极抢救治疗,25例临床治愈出院,占92.6%,其中8例休克患者经积极补液治疗血压恢复正常，5例肾功能不全患者经治疗3例肾功能恢复正常；2例死亡,占7.4%,其中1例为男性患者，81岁,既往有冠心病和肾功能不全病史,治疗中补液速度过快,诱发肺水肿死亡,另一例患者因为合并心,脑,肾多器官功能衰竭及感染不能控制死亡。
3讨论
DKA是糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，导致高血糖、高血酮、脱水、酸中毒、电解质紊乱。DKA病死率较高，文献报道约为1%~9%，本组病死率7.4%[1]。因此，必须正确认识及时诊断和处理DKA。DKA的诊断并不难，对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应考虑DKA的可能。凡疑诊DKA的患者均应立即查尿常规、血糖、电解质、肾功，如尿糖、尿酮阳性，血糖增高，二氧化碳结合力降低即可诊断。
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DKA的治疗应注意以下几个方面：(1)DKA患者常有严重的失水，有的可达体重10%以上，所以，输液是抢救成功的关键因素，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。单纯注射胰岛素而无足够的液体，则可进一步将细胞外液移至细胞内，使组织灌注更加不足。(2)小剂量胰岛素持续静点是抢救成功的另一个关键因素，按上述剂量静点胰岛素可以完全抑制脂肪分解，酮体生成和肝糖生成。即可以避免因血糖下降过快造成低血糖、脑水肿而危及患者的生命，又可避免因低血钾而导致心脏骤停[2,3]。(3)DKA时体内有不同程度的缺钾，由于脱水，酸中毒细胞外液钾离子偏高不能真实反映体内缺钾情况，经过补液和胰岛素的治疗很快出现低血钾，因此应预防性补钾。(4)DKA患者的补碱应及其慎重，一般酮症纠正了其酸中毒自然纠正，过早过多补碱会造成组织内反常性酸中毒、脑水肿、低血钾症等副作用。(5)感染是DKA的诱因也是并发症，直接关系到患者的预后，只有在积极治疗DKA的基础上有效的控制感染，才能降低死亡率。
参考文献
[1]冯秋花.糖尿病酮症酸中毒18例临床分析.中国医学创新，2010，7(4):83-84.
[2]常金峰，王尉青.以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒36例诊治及误诊分析.中国医学创新，2010，7(27)：163-164.
[3]王秀梅.糖尿病酮症酸中毒30例救治体会.中国医药科学,2011，1(6):129-133.
【收稿日期】2011-08-31, http://www.100md.com(李玉杰)
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病常见急性并发症,如不及时发现和处理,病死率相当高,应引起临床医师重视。现将笔者所在医院2007年7月~2010年7月期间收治的27例DKA救治体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料27例均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准和分型。27例均为住院患者,男16例,女11例,年龄12~78岁,中位年龄57岁。其中1型糖尿病9例,2型糖尿病18例。19例有糖尿病病史,8例以DKA为首发症状的初发糖尿病。(1)诱发因素:感染21例,其中肺部感染8例,胃肠道感染5例,尿路感染4例,胆道感染3例,肝脓肿1例；自行中断或减少胰岛素4例,饮食不当1例,无诱因1例。(2)临床表现:有乏力、口渴、多饮、多尿等症状的23例,恶心、呕吐9例,伴有剧烈腹痛3例,胸闷、呼吸困难4例,出现意识改变及深大呼吸5例,低血容量性休克8例。(3)实验室检查:血糖15~38 mmol/L,血钾3.4~5.8 mmol/L,血钠125~156 mmol/L,尿酮体(++)~(++++)，尿素氮5.6~11.4 mmol/L,二氧化碳结合力(CO2CP)3.1~18 mmol/L,有5例患者血肌酐上升为145~456 μmol/L,血浆渗透压278~330 mOsm/(kg•H2O)。
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1.2方法所有病例确诊后即给予两路补液,一路是小剂量胰岛素补液,另一路根据脱水程度补充液体及其他药物。对神志清醒的患者鼓励饮水,对昏迷患者下胃管补液。
补液:迅速补充液体,纠正脱水状态,是抢救DKA成功首要的、极其关键的措施。补液总量按原体重10%计算,首先给予0.9%生理盐水静脉补液,如无心力衰竭,开始2 h补液1000~2000 ml,第3~6小时补液1000~2000 ml,24 h内补液4000~6000 ml,严重失水者可达6000~8000 ml。对年老或伴有心、肾功能不全的患者输液量和输液速度要酌减。清醒的患者要鼓励多饮水,昏迷患者要下胃管,通过胃管注入温开水100~200 ml/h。当血糖降至13.9 mmol/L以下时,改用5%葡萄糖或5%葡萄糖生理盐水静脉注射。根据血糖水平调整补液中胰岛素的用量,一般按2~4g糖加入1 U胰岛素。
胰岛素治疗:小剂量胰岛素持续静点是治疗DKA的另一个关键因素,剂量为0.1 U/(kg•h)体重,成人通常用4~6 U/h,一般不超过10 U/h。监测血糖,使血糖以每小时4.2~5.6 mmol/L的速度下降。当血糖降至13.9 mmol/L以下时,改用5%葡萄糖或5%葡萄糖生理盐水静脉注射，待患者病情稳定能进食后改为胰岛素皮下注射。
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根据血钾、尿量、肾功能等给予适当补钾,CO2CP为4.5~6.7 mmol/L时给予5%碳酸氢钠100~200 ml纠正酸中毒,同时给予抗感染等对症处理。
2结果
27例DKA患者经积极抢救治疗,25例临床治愈出院,占92.6%,其中8例休克患者经积极补液治疗血压恢复正常，5例肾功能不全患者经治疗3例肾功能恢复正常；2例死亡,占7.4%,其中1例为男性患者，81岁,既往有冠心病和肾功能不全病史,治疗中补液速度过快,诱发肺水肿死亡,另一例患者因为合并心,脑,肾多器官功能衰竭及感染不能控制死亡。
3讨论
DKA是糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，导致高血糖、高血酮、脱水、酸中毒、电解质紊乱。DKA病死率较高，文献报道约为1%~9%，本组病死率7.4%[1]。因此，必须正确认识及时诊断和处理DKA。DKA的诊断并不难，对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应考虑DKA的可能。凡疑诊DKA的患者均应立即查尿常规、血糖、电解质、肾功，如尿糖、尿酮阳性，血糖增高，二氧化碳结合力降低即可诊断。
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DKA的治疗应注意以下几个方面：(1)DKA患者常有严重的失水，有的可达体重10%以上，所以，输液是抢救成功的关键因素，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。单纯注射胰岛素而无足够的液体，则可进一步将细胞外液移至细胞内，使组织灌注更加不足。(2)小剂量胰岛素持续静点是抢救成功的另一个关键因素，按上述剂量静点胰岛素可以完全抑制脂肪分解，酮体生成和肝糖生成。即可以避免因血糖下降过快造成低血糖、脑水肿而危及患者的生命，又可避免因低血钾而导致心脏骤停[2,3]。(3)DKA时体内有不同程度的缺钾，由于脱水，酸中毒细胞外液钾离子偏高不能真实反映体内缺钾情况，经过补液和胰岛素的治疗很快出现低血钾，因此应预防性补钾。(4)DKA患者的补碱应及其慎重，一般酮症纠正了其酸中毒自然纠正，过早过多补碱会造成组织内反常性酸中毒、脑水肿、低血钾症等副作用。(5)感染是DKA的诱因也是并发症，直接关系到患者的预后，只有在积极治疗DKA的基础上有效的控制感染，才能降低死亡率。
参考文献
[1]冯秋花.糖尿病酮症酸中毒18例临床分析.中国医学创新，2010，7(4):83-84.
[2]常金峰，王尉青.以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒36例诊治及误诊分析.中国医学创新，2010，7(27)：163-164.
[3]王秀梅.糖尿病酮症酸中毒30例救治体会.中国医药科学,2011，1(6):129-133.
【收稿日期】2011-08-31, http://www.100md.com(李玉杰)
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