临床应用中骨髓细胞学检验技术的现状分析
【摘要】骨髓细胞学检验技术在近年来掀起了一股热潮，它为临床病症提供了可靠的诊断依据，可以进行准确、详细的病症分析。探讨骨髓细胞学检验技术在临床中的应用，分析临床应用骨髓细胞学检验技术的现状，帮助笔者认识骨髓细胞学检验技术在实际临床中的作用，进一步的探讨骨髓细胞学检验技术对于实际临床病症的诊断作用。为实际临床病例提供可靠的、准确的病症判断，为临床及时诊治提供可靠的理论依据。
【关键词】骨髓；细胞学；检验技术；现状；临床应用
血液细胞学检验在近年来掀起了新的热潮，随着国际血液学复审协作组发表的建议规则和我国血液学复检专家小组决定的原则步骤，血液细胞学检验在临床诊治中发挥了重要作用。骨髓细胞学检验技术也已经正式的得到了研究，结合实际临床应用，探讨骨髓细胞学检验技术的现状，为更好的在临床应用中提供服务，帮助临床诊治的顺利进行，准确把握病症，及时缓解患者的病痛，进一步提升在临床中的应用。
1骨髓细胞学检验技术以骨髓细胞图片观察为基础
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骨髓细胞学检验技术检查的标本包括：没有进行任何治疗之前的外周血和骨髓图片。在可行的情况下，所有病例实施骨髓活检。流式细胞术免疫表型分析，完整的细胞遗传学分析，基于最初临床、核型、形态学、免疫表型的冷藏保存标本。骨髓细胞形态学检查技术是通过骨髓穿刺抽吸制备骨髓图片，要求着色均匀、细胞平铺、放大1000倍后可以进行观察，区分形态学的特征及血细胞的类型。原始的髓细胞图片中应该包括易见的核仁、有高核质比、胞质中无Golgi区、嗜天青颗粒可有可无、核染色质细致、胞核形状不定等，环形铁粒幼细胞中，要求至少有5个铁粒围绕胞核周围1/3以上。在实际检验中，骨髓小粒容易被推至片尾，并且在制作图片时候受到取材因素的影响，所以很难区分其中的细胞类型。为了弥补图片的不足，一些国家就强调在制备骨髓图片的时候制备骨髓小粒压片。通过骨髓组织的检查，对骨髓的结构、病变部位、细胞分布等都有很好的了解。印片在骨髓组织取材时制备，可以简约显示细胞的空间分布，还能反映造血组织实际情况。骨髓印片与骨髓细胞形态学相比较，具有高比例原始细胞、核细胞数量、转移性肿瘤细胞等方面的明显优势。在实际临床应用中，强调骨髓印片结合血常规分析，另外结合骨髓细胞形态学检查技术，使他们的优势互补，更加深入全面的了解骨髓病变，对诊断的准确度起到进一步提高的作用，更加有利于疾病的分型分期。
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2免疫表型、分子诊断学技术及染色体核型综合分析
将新进出现的科学技术中得到的资料结合传统形态学为主的淋巴组织肿瘤分类以及造血组织肿瘤分类，具有形态学、临床学、遗传学、生物学信息相关的疾病，全部纳入一个体系，建立一个系统。在综合定义的时候，仍采用细胞化学、细胞形态学、遗传学、免疫表型、临床特点等。如使用多参数流式细胞仪认定髓系原始细胞，采用免疫组化技术识别骨髓活检标本等。混合表型急性白血病是不同群体分别表达各自系列抗原或同一个细胞上复合表达一个以上特定系列，它的原始细胞系列认定见下表1。
表1混合表型急性白血病中系列标志的认定
系列标志
髓系单核细胞分化(CD11c、CD14、CD64、非特异性脂酶、溶菌酶中选取2项)；髓过氧化物酶(免疫组织化学、流式细胞仪、细胞化学)
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T淋巴系细胞质CD3(采用免疫组织化学方法，以多克隆抗-CD3抗体可检出CD3ξ链；流式细胞术以相应抗体检测CD3ε链)
B淋巴系CD19强阳性并伴随CD79a、CD10、CD22之一强表达；CD19弱阳性并伴随CD79a、CD10、胞质CD22其中2项强表达
仅表达非系列限定性标志，如HLA-DR、CD34、CD38，有时急性未分化白血病病例TdT阳性，常常缺乏淋巴系标志和髓系标志。在新方案中，对遗传学的特点十分重视，在条件允许的情况下，在初诊的时候骨髓细胞遗传学分析应该完整，另外，根据临床、形态学信息和实验室的具体情况，决定是否进行RT-PCR、FISH、突变位点检测。
3开展骨髓细胞体视分析
3.1白血病原始细胞定量参数分析根据有关研究报道称，在进行白血病分类的时候，只靠光学显微镜下观察瑞特染色的细胞来进行，不同的观察者或者即使同一观察者在不同的时间都只有60%～70%的观察重复性，剩下的超过30%的急性白血病患者仍然得不到正确的分型。有学者采用显微图像分析技术对白血病细胞形态特征、诊断、分型等进行探讨，发现预后的判断最有价值的形态学特征是核质比[1]。细胞的面积和细胞核与细胞的面积比率这两项独立指标，对ALL的预后判断有很大的帮助。另有研究者发现，非常重要的预估细胞生存指标是原始淋巴细胞的形态学特征，另外的资料用来研究急性髓细胞白血病(AML-M1)、急性淋巴细胞白血病(ALL-L2)以及(AML-M2)的鉴别诊断价值[2]。按照相关标准，分别选取了AML-M1、ALL-L2、AML-M2各10例的病例，所有病例均做骨髓涂片，然后对所有的骨髓涂片利用专业软件随机对100个原始细胞进行形态学分析。测量的内容有细胞核的核区域、长度、周长、凸区、宽度、圆度、凸周长、总光密度、像素灰度值、平均光密度等的差异。在非参数检验中表明，ALL-L2与AML-M2的像素灰度值与原始细胞平均光密度差异具有明显的统计学意义。原始细胞形态学上ALL-L2与AML-M1在圆度上虽有差异，但是并没有明显的统计学意义。
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3.2信息交流与图文报告骨髓细胞学图文报告在血液病实验室利用计算机的签发，使临床医师对细胞诊断学的感性认识加深了，同时还增强了与服务对象之间的亲和力。在远程显微镜技术的使用下，对骨髓图文实现资源共享，可以用在专家咨询、异地会诊、病例讨论中。还可以借助E-mail等实现远程的静态数码照片的传送，或者远程顾问或专家控制显微镜，运行交互式传递动态图像。但是动态图像的传递需要满足的前提条件是有高带宽的连接设备，同时动态图像传递的远程显微镜技术还十分昂贵。另外，利用建设数据库，还可实现病例介绍、病理学、细胞学、原位荧光杂交、细胞遗传学等信息的共享。在临床会诊、血液学的研究、教学等方面都具有十分重大的意义。
4讨论
在光学显微镜下观察细胞形态特征作为基础，联合组织学方法、体视学、免疫化学、分子诊断学技术、细胞遗传学等综合分析，对某些代谢性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、传染病的诊断以及疗效评估都具有价值。总之，要提高骨髓细胞形态学检验的质量，必须注意培养和提高检验人员的基本素质[3,4]；要加强实验室与临床科室的联系，从根本上杜绝不合格骨髓申请单、骨髓涂片的产生；做到制片、染色液配制、染色方法、涂片观察及结果报告的标准化、规范化，并逐步做到辨认细胞形态上的标准统一；要不断扩大有关的实践和临床知识，学习外界的先进经验和知识；积极参与省(市)、卫生部及其他权威机构的实验室室间质评活动，以确保血液学检验结果的准确性、可靠性、重复性及实验室之间结果的互认，更好地为临床诊疗服务。
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参考文献
[1]黄晓伟,李晖,邱怡申,等.图像处理技术在白血病诊断中的应用.激光与光电子学进展，2006，43(10):104-106.
[2]朱雪明，陈贤志，张佩瑜，等.小儿急性白血病骨髓有核细胞的形态定量分析.苏州医学院学报，1994，14(2):105-109.
[3]王昌富，丛玉隆.骨髓细胞学检验技术的临床应用现状.临床血液学杂志：输血与检验版，2010，23(5):638-640.
[4]夏小梅.223例骨髓细胞形态学结果分析.中国医学创新，2010，7(6):132-134., http://www.100md.com(张强锋)
【关键词】骨髓；细胞学；检验技术；现状；临床应用
血液细胞学检验在近年来掀起了新的热潮，随着国际血液学复审协作组发表的建议规则和我国血液学复检专家小组决定的原则步骤，血液细胞学检验在临床诊治中发挥了重要作用。骨髓细胞学检验技术也已经正式的得到了研究，结合实际临床应用，探讨骨髓细胞学检验技术的现状，为更好的在临床应用中提供服务，帮助临床诊治的顺利进行，准确把握病症，及时缓解患者的病痛，进一步提升在临床中的应用。
1骨髓细胞学检验技术以骨髓细胞图片观察为基础
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骨髓细胞学检验技术检查的标本包括：没有进行任何治疗之前的外周血和骨髓图片。在可行的情况下，所有病例实施骨髓活检。流式细胞术免疫表型分析，完整的细胞遗传学分析，基于最初临床、核型、形态学、免疫表型的冷藏保存标本。骨髓细胞形态学检查技术是通过骨髓穿刺抽吸制备骨髓图片，要求着色均匀、细胞平铺、放大1000倍后可以进行观察，区分形态学的特征及血细胞的类型。原始的髓细胞图片中应该包括易见的核仁、有高核质比、胞质中无Golgi区、嗜天青颗粒可有可无、核染色质细致、胞核形状不定等，环形铁粒幼细胞中，要求至少有5个铁粒围绕胞核周围1/3以上。在实际检验中，骨髓小粒容易被推至片尾，并且在制作图片时候受到取材因素的影响，所以很难区分其中的细胞类型。为了弥补图片的不足，一些国家就强调在制备骨髓图片的时候制备骨髓小粒压片。通过骨髓组织的检查，对骨髓的结构、病变部位、细胞分布等都有很好的了解。印片在骨髓组织取材时制备，可以简约显示细胞的空间分布，还能反映造血组织实际情况。骨髓印片与骨髓细胞形态学相比较，具有高比例原始细胞、核细胞数量、转移性肿瘤细胞等方面的明显优势。在实际临床应用中，强调骨髓印片结合血常规分析，另外结合骨髓细胞形态学检查技术，使他们的优势互补，更加深入全面的了解骨髓病变，对诊断的准确度起到进一步提高的作用，更加有利于疾病的分型分期。
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2免疫表型、分子诊断学技术及染色体核型综合分析
将新进出现的科学技术中得到的资料结合传统形态学为主的淋巴组织肿瘤分类以及造血组织肿瘤分类，具有形态学、临床学、遗传学、生物学信息相关的疾病，全部纳入一个体系，建立一个系统。在综合定义的时候，仍采用细胞化学、细胞形态学、遗传学、免疫表型、临床特点等。如使用多参数流式细胞仪认定髓系原始细胞，采用免疫组化技术识别骨髓活检标本等。混合表型急性白血病是不同群体分别表达各自系列抗原或同一个细胞上复合表达一个以上特定系列，它的原始细胞系列认定见下表1。
表1混合表型急性白血病中系列标志的认定
系列标志
髓系单核细胞分化(CD11c、CD14、CD64、非特异性脂酶、溶菌酶中选取2项)；髓过氧化物酶(免疫组织化学、流式细胞仪、细胞化学)
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T淋巴系细胞质CD3(采用免疫组织化学方法，以多克隆抗-CD3抗体可检出CD3ξ链；流式细胞术以相应抗体检测CD3ε链)
B淋巴系CD19强阳性并伴随CD79a、CD10、CD22之一强表达；CD19弱阳性并伴随CD79a、CD10、胞质CD22其中2项强表达
仅表达非系列限定性标志，如HLA-DR、CD34、CD38，有时急性未分化白血病病例TdT阳性，常常缺乏淋巴系标志和髓系标志。在新方案中，对遗传学的特点十分重视，在条件允许的情况下，在初诊的时候骨髓细胞遗传学分析应该完整，另外，根据临床、形态学信息和实验室的具体情况，决定是否进行RT-PCR、FISH、突变位点检测。
3开展骨髓细胞体视分析
3.1白血病原始细胞定量参数分析根据有关研究报道称，在进行白血病分类的时候，只靠光学显微镜下观察瑞特染色的细胞来进行，不同的观察者或者即使同一观察者在不同的时间都只有60%～70%的观察重复性，剩下的超过30%的急性白血病患者仍然得不到正确的分型。有学者采用显微图像分析技术对白血病细胞形态特征、诊断、分型等进行探讨，发现预后的判断最有价值的形态学特征是核质比[1]。细胞的面积和细胞核与细胞的面积比率这两项独立指标，对ALL的预后判断有很大的帮助。另有研究者发现，非常重要的预估细胞生存指标是原始淋巴细胞的形态学特征，另外的资料用来研究急性髓细胞白血病(AML-M1)、急性淋巴细胞白血病(ALL-L2)以及(AML-M2)的鉴别诊断价值[2]。按照相关标准，分别选取了AML-M1、ALL-L2、AML-M2各10例的病例，所有病例均做骨髓涂片，然后对所有的骨髓涂片利用专业软件随机对100个原始细胞进行形态学分析。测量的内容有细胞核的核区域、长度、周长、凸区、宽度、圆度、凸周长、总光密度、像素灰度值、平均光密度等的差异。在非参数检验中表明，ALL-L2与AML-M2的像素灰度值与原始细胞平均光密度差异具有明显的统计学意义。原始细胞形态学上ALL-L2与AML-M1在圆度上虽有差异，但是并没有明显的统计学意义。
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3.2信息交流与图文报告骨髓细胞学图文报告在血液病实验室利用计算机的签发，使临床医师对细胞诊断学的感性认识加深了，同时还增强了与服务对象之间的亲和力。在远程显微镜技术的使用下，对骨髓图文实现资源共享，可以用在专家咨询、异地会诊、病例讨论中。还可以借助E-mail等实现远程的静态数码照片的传送，或者远程顾问或专家控制显微镜，运行交互式传递动态图像。但是动态图像的传递需要满足的前提条件是有高带宽的连接设备，同时动态图像传递的远程显微镜技术还十分昂贵。另外，利用建设数据库，还可实现病例介绍、病理学、细胞学、原位荧光杂交、细胞遗传学等信息的共享。在临床会诊、血液学的研究、教学等方面都具有十分重大的意义。
4讨论
在光学显微镜下观察细胞形态特征作为基础，联合组织学方法、体视学、免疫化学、分子诊断学技术、细胞遗传学等综合分析，对某些代谢性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、传染病的诊断以及疗效评估都具有价值。总之，要提高骨髓细胞形态学检验的质量，必须注意培养和提高检验人员的基本素质[3,4]；要加强实验室与临床科室的联系，从根本上杜绝不合格骨髓申请单、骨髓涂片的产生；做到制片、染色液配制、染色方法、涂片观察及结果报告的标准化、规范化，并逐步做到辨认细胞形态上的标准统一；要不断扩大有关的实践和临床知识，学习外界的先进经验和知识；积极参与省(市)、卫生部及其他权威机构的实验室室间质评活动，以确保血液学检验结果的准确性、可靠性、重复性及实验室之间结果的互认，更好地为临床诊疗服务。
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参考文献
[1]黄晓伟,李晖,邱怡申,等.图像处理技术在白血病诊断中的应用.激光与光电子学进展，2006，43(10):104-106.
[2]朱雪明，陈贤志，张佩瑜，等.小儿急性白血病骨髓有核细胞的形态定量分析.苏州医学院学报，1994，14(2):105-109.
[3]王昌富，丛玉隆.骨髓细胞学检验技术的临床应用现状.临床血液学杂志：输血与检验版，2010，23(5):638-640.
[4]夏小梅.223例骨髓细胞形态学结果分析.中国医学创新，2010，7(6):132-134., http://www.100md.com(张强锋)