曲妥珠单抗联合吉西他滨治疗HER2阳性转移性乳腺癌的护理(2)
2.2不良反应全组毒副反应较轻，主要表现为骨髓抑制、皮疹、发热、上消化道反应及肝功能损害，其中白细胞减少6例(66.7%)，为Ⅰ～Ⅱ度；过敏反应：出现皮疹(皮肤瘙痒)1例(11.1%) 为I度和全身症状(轻度胸闷、全身发红)1例(11.1%)，为Ⅲ度；发热2例(22.2%)，均为I度；消化道反应(恶心)4例(44.4%)，为Ⅰ～Ⅱ度；肝功能损害1例(11.1%)，为Ⅱ度。以上毒副反应经对症处理后好转或消失，不影响继续用药。全组未见Ⅳ度毒副反应，亦无治疗相关死亡，未发现心脏毒性。
3讨论
3.1用药前护理
3.1.1用药前检查的指导告知患者接受此方案治疗需要进行的辅助检查及意义，告知患者接受此方案治疗前指导行各项辅助检查，指导检查前地注意事项，心电图、肝肾功能和血常规需正常，超声心动图测量的左心室射血分数(LVEF)不低于60%；无过敏体质及吉西他滨、曲妥珠单抗过敏史；无脑转移及不能控制的高血压及心功能不全。
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3.1.2用药前心理护理本组都是复发转移的乳腺癌患者，因病情进展可能产生悲观失望情绪，认为治疗终究是人财两空，既想治病延长生命，又怕花了钱人财两空。建议患者亲友给予感情和经济上的支持，请有类似病情和治疗效果良好的患者与其交流，感同深受，以增强信心积极配合治疗。
用药前，配合医生主动告知患者应用曲妥珠单抗联合吉西他滨治疗的效果、可能发生的不良反应及预防用药的目的等；并安慰患者，即使出现毒副反应包括过敏反应，通过相关处理后均能很快改善，使用过程是相对安全的。同时给患者创造一个安静、舒适、整洁的就医环境，建立良好的护患关系，让患者以最佳心态积极接受治疗与护理。
3.2用药期间护理
3.2.1饮食指导建议患者化疗当天的早餐不宜太饱，可选高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，午餐适当延后，这样有利于减轻胃肠道的不良反应，鼓励患者多饮水。
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3.2.2用药第1天的护理使用曲妥珠单抗前给予心电监护，生命体征稳定方可用药，首次使用曲妥珠单抗治疗的患者，用药前还需准备抢救药品和器材，用药期间心电监护，严密观察各项指标，并做记录，多次巡视病房，主动询问患者有无不适，直至药物使用结束后2 h。
3.2.3药物准备赫塞汀用药前30～60 min给予抗组胺药物及糖皮质激素：西咪替丁0.4 g+0.9%氯化钠注射液100 ml稀释静脉输注，地塞米松5 mg用0.9%氯化钠注射液稀释静脉输注。如患者有药物过敏史，用药前给予茶苯海明50 mg口服。吉西他滨用药前30 min给予5-HT3受体阻断剂止吐，如阿扎司琼、格拉司琼等静脉输注。
3.2.4严格控制药物输注时间本组患者均为颈内深静脉置管或PICC置管。曲妥珠单抗初次负荷剂量4 mg/kg，90 min内静脉滴注；维持剂量2 mg/kg，如初次负荷量可耐受，则此剂量可于30 min内输完。吉西他滨静脉滴注少于30 min，最长不超过60 min。
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3.3不良反应的护理
3.3.1骨髓抑制的护理骨髓抑制是吉西他滨的主要毒性反应，主要表现为贫血、白细胞下降、血小板减少，在化疗前、中、后期，都必须化验血常规。本组9例患者，出现白细胞减少6例，为I～Ⅱ度，表现为轻度全身乏力、头晕，经重组人粒细胞集落刺激因子治疗后，2～4 d血象恢复正常。病房以紫外线消毒，2次/d，30 min/次，保持空气流通，防止交叉感染。指导患者保持口腔、肛门及会阴部清洁。测体温每1次/4 h，严格无菌操作，严密观察病情，本组病例均未发生感染。
3.3.2过敏反应的护理局部皮疹1例，发生率为11.1%，为Ⅰ度，表现为皮肤红斑、瘙痒，使用吉西他滨后第4天出现，遵医嘱给予抗过敏药物(皿治林等)口服、炉甘石洗剂与乐肤液涂擦皮肤瘙痒处，指导患者穿棉质内衣，保持皮肤清洁，勿用碱性洗剂清洗皮肤。患者不适症状当日好转，出现皮疹后第3天症状完全消失。之后使用吉西他滨前30 min给予抗过敏药预防，未再出现相同症状。
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全身症状(轻度胸闷、全身发红)1例(11.1%)，为Ⅲ度，患者输注曲妥珠单抗6 min时突感胸闷，全身发红，立即停止输液，汇报医生，给予非那更12.5 mg肌肉注射，观察患者心率、血压、氧饱和度正常范围，30 min后症状好转，继续减慢曲妥珠单抗输注速度，剩余液体经92 min顺利输完，未出现不适症状，该患者后续治疗都未在出现类似反应。
3.3.3发热护理发热2例(22.2%)，均为Ⅰ度，遵医嘱给予解热镇痛药口服，出汗后予温水擦浴，及时更换汗湿衣裤，指导多饮水。定时监测体温，及时记录。
3.3.4胃肠道反应的护理主要表现为恶心，本组患者4例出现恶心，发生率为44.4%，为Ⅰ～Ⅱ度；化疗前按医嘱应用止呕药，化疗期间应食用清淡、易消化、富含维生素的饮食，忌吃生冷、油炸、油腻的食物。保持病室整洁，通风，无异味。
3.3.5肝功能损害的护理肝功能损害1例，发生率为11.1%，为Ⅱ度。遵医嘱给予保肝药物治疗，指导饮食以清淡可口为宜，适当增加蛋白质和维生素的摄入，7 d后复查肝功相关检查指标恢复正常。
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赫赛汀与化疗药物联合较单纯的化疗更能有效延长HER2阳性MBC患者的生存期，其中研究较多的是赫赛汀与紫杉类的联合[3]。本组患者均为多种化疗方案治疗失败的晚期难治性乳腺癌,其中经紫杉类治疗的达77.8%,故在有效药物范围内选择新的药物组合是必然趋势。吉西他滨不良反应轻微,且药代动力学资料显示年龄对药物的新陈代谢无影响,故易为老年及体质虚弱者所接受[4~7]。
本组病例研究显示：毒副反应较轻，主要表现为骨髓抑制、皮疹、发热、上消化道反应及肝功能损害，其中白细胞减少6例，为Ⅰ～Ⅱ度；过敏反应：出现皮疹(皮肤瘙痒)1例为Ⅰ度和全身症状(轻度胸闷、全身发红)1例，为Ⅲ度；发热2例，均为I度；消化道反应(恶心)4例，为Ⅰ～Ⅱ度；肝功能损害1例，为Ⅱ度。通过对患者用药前的健康教育，介绍药物不良反应及其防治措施，患者均能接受该两药联合治疗，其毒副反应可以耐受，通过心理护理及用药指导，使患者身心处于接受治疗的最佳状态，保证治疗的顺利进行。这样，可使这类乳腺癌患者顺利得到更多使用曲妥珠单抗联合吉西他滨的机会，提高治疗的安全性，保证患者的疗效，延长患者的生存。
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参考文献
[1]王涛，江泽飞，宋三泰，等.单药赫塞汀治疗复发转移性乳腺癌.中华肿瘤杂志，2004，26(7)：431.
[2]徐金静，杨爱春.吉西他滨联合顺铂在晚期非小细胞肺癌患者中的应用及护理.实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(2)：7.
[3]Perez EA,Romond EH,Suman VJ.Updated results of the combined analysis of NCCTG N9831 and NSABP B-31 adjuvant chemotherapy with/without trastuzumab in patients with HER-2 positive brest cancer.J Clin Oncol,2007,25(20):512.
[4]李静惠.乳腺癌2例分析.中国医学创新，2010，7(5):169.
[5]丁桂凤.乳腺癌根治术后的护理与康复指导.中国医学创新，2010，7(4):91.
[6]李长凤,刘翠云,李义勤.乳腺癌合并糖尿病患者围手术期的护理.中国医学创新，2010，7(6):102-103.
[7]傅芳萌,王川,康德勇, 等.对比HER-2及性激素受体在乳腺癌原发灶及配对复发转移灶之间的表达.中国医学创新，2010，7(7):8-10., 百拇医药(吴秋兰)
3讨论
3.1用药前护理
3.1.1用药前检查的指导告知患者接受此方案治疗需要进行的辅助检查及意义，告知患者接受此方案治疗前指导行各项辅助检查，指导检查前地注意事项，心电图、肝肾功能和血常规需正常，超声心动图测量的左心室射血分数(LVEF)不低于60%；无过敏体质及吉西他滨、曲妥珠单抗过敏史；无脑转移及不能控制的高血压及心功能不全。
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3.1.2用药前心理护理本组都是复发转移的乳腺癌患者，因病情进展可能产生悲观失望情绪，认为治疗终究是人财两空，既想治病延长生命，又怕花了钱人财两空。建议患者亲友给予感情和经济上的支持，请有类似病情和治疗效果良好的患者与其交流，感同深受，以增强信心积极配合治疗。
用药前，配合医生主动告知患者应用曲妥珠单抗联合吉西他滨治疗的效果、可能发生的不良反应及预防用药的目的等；并安慰患者，即使出现毒副反应包括过敏反应，通过相关处理后均能很快改善，使用过程是相对安全的。同时给患者创造一个安静、舒适、整洁的就医环境，建立良好的护患关系，让患者以最佳心态积极接受治疗与护理。
3.2用药期间护理
3.2.1饮食指导建议患者化疗当天的早餐不宜太饱，可选高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，午餐适当延后，这样有利于减轻胃肠道的不良反应，鼓励患者多饮水。
, 百拇医药
3.2.2用药第1天的护理使用曲妥珠单抗前给予心电监护，生命体征稳定方可用药，首次使用曲妥珠单抗治疗的患者，用药前还需准备抢救药品和器材，用药期间心电监护，严密观察各项指标，并做记录，多次巡视病房，主动询问患者有无不适，直至药物使用结束后2 h。
3.2.3药物准备赫塞汀用药前30～60 min给予抗组胺药物及糖皮质激素：西咪替丁0.4 g+0.9%氯化钠注射液100 ml稀释静脉输注，地塞米松5 mg用0.9%氯化钠注射液稀释静脉输注。如患者有药物过敏史，用药前给予茶苯海明50 mg口服。吉西他滨用药前30 min给予5-HT3受体阻断剂止吐，如阿扎司琼、格拉司琼等静脉输注。
3.2.4严格控制药物输注时间本组患者均为颈内深静脉置管或PICC置管。曲妥珠单抗初次负荷剂量4 mg/kg，90 min内静脉滴注；维持剂量2 mg/kg，如初次负荷量可耐受，则此剂量可于30 min内输完。吉西他滨静脉滴注少于30 min，最长不超过60 min。
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3.3不良反应的护理
3.3.1骨髓抑制的护理骨髓抑制是吉西他滨的主要毒性反应，主要表现为贫血、白细胞下降、血小板减少，在化疗前、中、后期，都必须化验血常规。本组9例患者，出现白细胞减少6例，为I～Ⅱ度，表现为轻度全身乏力、头晕，经重组人粒细胞集落刺激因子治疗后，2～4 d血象恢复正常。病房以紫外线消毒，2次/d，30 min/次，保持空气流通，防止交叉感染。指导患者保持口腔、肛门及会阴部清洁。测体温每1次/4 h，严格无菌操作，严密观察病情，本组病例均未发生感染。
3.3.2过敏反应的护理局部皮疹1例，发生率为11.1%，为Ⅰ度，表现为皮肤红斑、瘙痒，使用吉西他滨后第4天出现，遵医嘱给予抗过敏药物(皿治林等)口服、炉甘石洗剂与乐肤液涂擦皮肤瘙痒处，指导患者穿棉质内衣，保持皮肤清洁，勿用碱性洗剂清洗皮肤。患者不适症状当日好转，出现皮疹后第3天症状完全消失。之后使用吉西他滨前30 min给予抗过敏药预防，未再出现相同症状。
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全身症状(轻度胸闷、全身发红)1例(11.1%)，为Ⅲ度，患者输注曲妥珠单抗6 min时突感胸闷，全身发红，立即停止输液，汇报医生，给予非那更12.5 mg肌肉注射，观察患者心率、血压、氧饱和度正常范围，30 min后症状好转，继续减慢曲妥珠单抗输注速度，剩余液体经92 min顺利输完，未出现不适症状，该患者后续治疗都未在出现类似反应。
3.3.3发热护理发热2例(22.2%)，均为Ⅰ度，遵医嘱给予解热镇痛药口服，出汗后予温水擦浴，及时更换汗湿衣裤，指导多饮水。定时监测体温，及时记录。
3.3.4胃肠道反应的护理主要表现为恶心，本组患者4例出现恶心，发生率为44.4%，为Ⅰ～Ⅱ度；化疗前按医嘱应用止呕药，化疗期间应食用清淡、易消化、富含维生素的饮食，忌吃生冷、油炸、油腻的食物。保持病室整洁，通风，无异味。
3.3.5肝功能损害的护理肝功能损害1例，发生率为11.1%，为Ⅱ度。遵医嘱给予保肝药物治疗，指导饮食以清淡可口为宜，适当增加蛋白质和维生素的摄入，7 d后复查肝功相关检查指标恢复正常。
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赫赛汀与化疗药物联合较单纯的化疗更能有效延长HER2阳性MBC患者的生存期，其中研究较多的是赫赛汀与紫杉类的联合[3]。本组患者均为多种化疗方案治疗失败的晚期难治性乳腺癌,其中经紫杉类治疗的达77.8%,故在有效药物范围内选择新的药物组合是必然趋势。吉西他滨不良反应轻微,且药代动力学资料显示年龄对药物的新陈代谢无影响,故易为老年及体质虚弱者所接受[4~7]。
本组病例研究显示：毒副反应较轻，主要表现为骨髓抑制、皮疹、发热、上消化道反应及肝功能损害，其中白细胞减少6例，为Ⅰ～Ⅱ度；过敏反应：出现皮疹(皮肤瘙痒)1例为Ⅰ度和全身症状(轻度胸闷、全身发红)1例，为Ⅲ度；发热2例，均为I度；消化道反应(恶心)4例，为Ⅰ～Ⅱ度；肝功能损害1例，为Ⅱ度。通过对患者用药前的健康教育，介绍药物不良反应及其防治措施，患者均能接受该两药联合治疗，其毒副反应可以耐受，通过心理护理及用药指导，使患者身心处于接受治疗的最佳状态，保证治疗的顺利进行。这样，可使这类乳腺癌患者顺利得到更多使用曲妥珠单抗联合吉西他滨的机会，提高治疗的安全性，保证患者的疗效，延长患者的生存。
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参考文献
[1]王涛，江泽飞，宋三泰，等.单药赫塞汀治疗复发转移性乳腺癌.中华肿瘤杂志，2004，26(7)：431.
[2]徐金静，杨爱春.吉西他滨联合顺铂在晚期非小细胞肺癌患者中的应用及护理.实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(2)：7.
[3]Perez EA,Romond EH,Suman VJ.Updated results of the combined analysis of NCCTG N9831 and NSABP B-31 adjuvant chemotherapy with/without trastuzumab in patients with HER-2 positive brest cancer.J Clin Oncol,2007,25(20):512.
[4]李静惠.乳腺癌2例分析.中国医学创新，2010，7(5):169.
[5]丁桂凤.乳腺癌根治术后的护理与康复指导.中国医学创新，2010，7(4):91.
[6]李长凤,刘翠云,李义勤.乳腺癌合并糖尿病患者围手术期的护理.中国医学创新，2010，7(6):102-103.
[7]傅芳萌,王川,康德勇, 等.对比HER-2及性激素受体在乳腺癌原发灶及配对复发转移灶之间的表达.中国医学创新，2010，7(7):8-10., 百拇医药(吴秋兰)