经周围静脉进行肠外营养支持疗法的护理
【关键词】周围静脉；肠外营养；支持疗法；护理
随着临床营养治疗学的不断发展及肠外营养液配制水平的提高，肠外营养支持方式亦由二十世纪七十年代的以中心静脉为主发展到二十世纪九十年代以后的以周围静脉为主。笔者所在医院普外科从2009年1月～2011年1月，对268例患者经周围静脉进行肠外营养支持疗法，通过制定护理工作程序，实施有效的预防和控制，减少并发症，减少患者的痛苦，现将总结的护理经验报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择需要短期营养支持、部分营养支持、化疗患者、中心静脉置管和护理有困难的患者，共268例。其中男179例，女89例；年龄28～89岁，平均78岁。伴有糖尿病244例，伴有心肺功能不全169例。治疗时间5～15 d，平均8 d。
1.2方法采用浅静脉留置针，取四肢周围静脉作为输液通道，用输液微量泵加温均匀输入。常规供给脂肪乳、氨基酸、浓糖等单瓶药物，再配以脂溶性维生素(水乐维他)、水溶性维生素(维他利匹特)、多种微量元素注射液(安达美)等药物。病情严重者给予三升袋或卡文、力文等混合营养液。
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2结果
268例患者营养指标均有不同程度改善，在治疗中出现如下并发症有：表浅静脉炎100例，高血糖症10例，低血糖症2例，经及时落实各项预防和控制的护理措施，患者症状改善。
3讨论
3.1心理护理向患者解释营养支持对其在治疗上的重要性，能够补充足够的热量与电解质等营养素，能24 h均匀输入，营养液被较好的利用，同时减少患者反复静脉穿刺的痛苦。耐心妥善解答患者提出的问题，消除顾虑和恐惧，使其对治疗有一初步认识，取得良好配合，提高置管成功率，减少并发症发生。
3.2输液护理
3.2.1维持水电解质平衡电解质紊乱者，应先予纠正，再予营养支持。必须同时加强营养治疗的患者，可以建立2条静脉通道，一条用于持续输入营养液，另一条用于输入其他治疗药物。也可以采取每隔6～8 h交换药物输入的方法，以减轻营养液对血管的刺激和利于轻度损伤的血管自我修复。
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3.2.2控制输液速度当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输入速度超过人体的代谢能力时，患者可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿。故输注浓糖500 ml约需4～6 h、脂肪乳250 ml，约需6～8 h。如果输入过快或浓度过高的葡萄糖极易发生高血糖，尤其原有糖尿病者甚至可能发生高渗性非酮性昏迷。每日定时监测血糖和电解质，根据结果及时通知医生调整配方中胰岛素的用量加以调控血糖。
3.3营养液的保存和输注营养液一旦开启，必须在24 h内输注结束，避免长时间搁置。为了避免降解，不宜添加其他治疗用药，如抗生素、2价或3价阳离子等。在输注过程中应保持连续性，期间不宜中断，以防污染。营养液加温输注，将输液管置入加温器导热槽内，接通电源，使营养液加温至接近体温的温度(28 ℃～32 ℃)匀速慢输。血栓性静脉炎的发生机理中存在一恶性循环，既药液刺激使血管收缩，输液阻力增加，血流减慢，药液滞留更加重对血管壁的刺激。加温输入既可缓解因药物刺激引起的血管痉挛，又可使血流加速，防止大分子物质沉积于血管壁，减少对血管内皮的直接损害。
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3.4导管护理
3.4.1选择和保护血管认真观察血管条件，根据应用药物的种类、时间，对选择血管、穿刺位置、进针角度、次数，进行全面的计划评估，再进行输液治疗。穿刺前观察外周静脉弹性的程度及有无硬结、肿胀。血管选择，原则上由远到近，避免选用靠近关节、硬化、感染的静脉，下肢静脉不作为常规穿刺的血管选择，对糖尿病患者不采用下肢远端浅静脉穿刺，对每条血管在一个位置穿刺最多不超过3次，避免反复回针，保证一次穿刺成功率。在为水肿患者选择注射部位时先用手指沿血管方向轻揉按压，使局部水肿消失，血管暴露后再穿刺。尽量选择较为粗直血管，选用型号较小的留置针，较粗的血管血流相对丰富，型号偏小的导管及针头可减轻其对血管壁的刺激与摩擦；同时有利于血液对输入营养液起稀释缓冲作用。
3.4.2局部消毒操作时严格遵守无菌要求。每周更换3M敷贴2次，敷贴卷边或穿刺处有渗血、渗液、敷贴内有水蒸气时，则及时更换。更换敷贴时从上往下撕敷贴，避免撕敷贴时连带导管往外移动，观察局部有无发红、肿胀、分泌物等，以安尔碘涂擦软针入口处(由中间向周围作环形消毒)，待干20 s后再粘敷贴，粘面向下，从上往下边撕边贴并将敷贴下的空气赶平，表明更换日期[1]。
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3.4.3保持通畅妥善固定软针，固定不好，易致敷贴卷边、软针脱出、患者活动不方便等。采用三固定方法：软针入口处敷贴固定；软针分叉处肝素帽用胶布交叉固定；与输液器衔接处用输液敷贴包裹用胶布一起固定在患者的衣服上，患者体位改变时，不易引起软针位置变化。在输液过程中随时巡视，及时发现输液不畅或不通，沿静脉走向有无条索状改变或血管变粗、硬结现象，穿刺点周围皮肤有无发白、发红、发麻、疼痛、肿胀等症状，重点巡视，严密观察。输液结束，用肝素钠稀释液脉冲式封管，以防软针内血栓形成[2]。
综上所述，采用经周围静脉进行营养支持，是治疗患者营养及代谢支持的一种简便易行的方法，其优点：经济，可减轻患者经济负担，克服仅靠口服的营养不足；安全，操作简便，可避免经中心静脉穿刺的多种并发症，如感染、栓塞、气胸等。但在治疗过程中应做到加强输液巡视、严密观察全身状况、血管情况，及时做好各项临床监测，积极预防和控制并发症，同时建立良好的护患关系，用爱心和过硬的技术为患者提供最好的治疗和护理，确保肠外营养支持疗法的顺利完成。
参考文献
[1]陈玉香，朱林，王海红.住院肿瘤患者的家属对营养支持治疗认知度的调查研究.中国医学创新，2010，7(25)：19-22.
[2]肖会玲.重症急性胰腺炎营养支持疗法的护理.中国医学创新，2010，7(25)：147-148., http://www.100md.com(王虹)
随着临床营养治疗学的不断发展及肠外营养液配制水平的提高，肠外营养支持方式亦由二十世纪七十年代的以中心静脉为主发展到二十世纪九十年代以后的以周围静脉为主。笔者所在医院普外科从2009年1月～2011年1月，对268例患者经周围静脉进行肠外营养支持疗法，通过制定护理工作程序，实施有效的预防和控制，减少并发症，减少患者的痛苦，现将总结的护理经验报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择需要短期营养支持、部分营养支持、化疗患者、中心静脉置管和护理有困难的患者，共268例。其中男179例，女89例；年龄28～89岁，平均78岁。伴有糖尿病244例，伴有心肺功能不全169例。治疗时间5～15 d，平均8 d。
1.2方法采用浅静脉留置针，取四肢周围静脉作为输液通道，用输液微量泵加温均匀输入。常规供给脂肪乳、氨基酸、浓糖等单瓶药物，再配以脂溶性维生素(水乐维他)、水溶性维生素(维他利匹特)、多种微量元素注射液(安达美)等药物。病情严重者给予三升袋或卡文、力文等混合营养液。
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2结果
268例患者营养指标均有不同程度改善，在治疗中出现如下并发症有：表浅静脉炎100例，高血糖症10例，低血糖症2例，经及时落实各项预防和控制的护理措施，患者症状改善。
3讨论
3.1心理护理向患者解释营养支持对其在治疗上的重要性，能够补充足够的热量与电解质等营养素，能24 h均匀输入，营养液被较好的利用，同时减少患者反复静脉穿刺的痛苦。耐心妥善解答患者提出的问题，消除顾虑和恐惧，使其对治疗有一初步认识，取得良好配合，提高置管成功率，减少并发症发生。
3.2输液护理
3.2.1维持水电解质平衡电解质紊乱者，应先予纠正，再予营养支持。必须同时加强营养治疗的患者，可以建立2条静脉通道，一条用于持续输入营养液，另一条用于输入其他治疗药物。也可以采取每隔6～8 h交换药物输入的方法，以减轻营养液对血管的刺激和利于轻度损伤的血管自我修复。
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3.2.2控制输液速度当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输入速度超过人体的代谢能力时，患者可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿。故输注浓糖500 ml约需4～6 h、脂肪乳250 ml，约需6～8 h。如果输入过快或浓度过高的葡萄糖极易发生高血糖，尤其原有糖尿病者甚至可能发生高渗性非酮性昏迷。每日定时监测血糖和电解质，根据结果及时通知医生调整配方中胰岛素的用量加以调控血糖。
3.3营养液的保存和输注营养液一旦开启，必须在24 h内输注结束，避免长时间搁置。为了避免降解，不宜添加其他治疗用药，如抗生素、2价或3价阳离子等。在输注过程中应保持连续性，期间不宜中断，以防污染。营养液加温输注，将输液管置入加温器导热槽内，接通电源，使营养液加温至接近体温的温度(28 ℃～32 ℃)匀速慢输。血栓性静脉炎的发生机理中存在一恶性循环，既药液刺激使血管收缩，输液阻力增加，血流减慢，药液滞留更加重对血管壁的刺激。加温输入既可缓解因药物刺激引起的血管痉挛，又可使血流加速，防止大分子物质沉积于血管壁，减少对血管内皮的直接损害。
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3.4导管护理
3.4.1选择和保护血管认真观察血管条件，根据应用药物的种类、时间，对选择血管、穿刺位置、进针角度、次数，进行全面的计划评估，再进行输液治疗。穿刺前观察外周静脉弹性的程度及有无硬结、肿胀。血管选择，原则上由远到近，避免选用靠近关节、硬化、感染的静脉，下肢静脉不作为常规穿刺的血管选择，对糖尿病患者不采用下肢远端浅静脉穿刺，对每条血管在一个位置穿刺最多不超过3次，避免反复回针，保证一次穿刺成功率。在为水肿患者选择注射部位时先用手指沿血管方向轻揉按压，使局部水肿消失，血管暴露后再穿刺。尽量选择较为粗直血管，选用型号较小的留置针，较粗的血管血流相对丰富，型号偏小的导管及针头可减轻其对血管壁的刺激与摩擦；同时有利于血液对输入营养液起稀释缓冲作用。
3.4.2局部消毒操作时严格遵守无菌要求。每周更换3M敷贴2次，敷贴卷边或穿刺处有渗血、渗液、敷贴内有水蒸气时，则及时更换。更换敷贴时从上往下撕敷贴，避免撕敷贴时连带导管往外移动，观察局部有无发红、肿胀、分泌物等，以安尔碘涂擦软针入口处(由中间向周围作环形消毒)，待干20 s后再粘敷贴，粘面向下，从上往下边撕边贴并将敷贴下的空气赶平，表明更换日期[1]。
, 百拇医药
3.4.3保持通畅妥善固定软针，固定不好，易致敷贴卷边、软针脱出、患者活动不方便等。采用三固定方法：软针入口处敷贴固定；软针分叉处肝素帽用胶布交叉固定；与输液器衔接处用输液敷贴包裹用胶布一起固定在患者的衣服上，患者体位改变时，不易引起软针位置变化。在输液过程中随时巡视，及时发现输液不畅或不通，沿静脉走向有无条索状改变或血管变粗、硬结现象，穿刺点周围皮肤有无发白、发红、发麻、疼痛、肿胀等症状，重点巡视，严密观察。输液结束，用肝素钠稀释液脉冲式封管，以防软针内血栓形成[2]。
综上所述，采用经周围静脉进行营养支持，是治疗患者营养及代谢支持的一种简便易行的方法，其优点：经济，可减轻患者经济负担，克服仅靠口服的营养不足；安全，操作简便，可避免经中心静脉穿刺的多种并发症，如感染、栓塞、气胸等。但在治疗过程中应做到加强输液巡视、严密观察全身状况、血管情况，及时做好各项临床监测，积极预防和控制并发症，同时建立良好的护患关系，用爱心和过硬的技术为患者提供最好的治疗和护理，确保肠外营养支持疗法的顺利完成。
参考文献
[1]陈玉香，朱林，王海红.住院肿瘤患者的家属对营养支持治疗认知度的调查研究.中国医学创新，2010，7(25)：19-22.
[2]肖会玲.重症急性胰腺炎营养支持疗法的护理.中国医学创新，2010，7(25)：147-148., http://www.100md.com(王虹)