无创治疗手术及胸外伤后肺不张16例的体会
【摘要】目的探讨胸部手术或者胸部外伤所引起肺不张的临床诊治方法。方法对16例胸部手术或者胸部外伤后肺不张患者的临床诊治以及其疗效进行分析。结果16例肺不张的患者中，14例经祛痰、拍背、咳嗽、排痰、吹气球保守治疗肺复张，1例经支气管镜吸痰后肺复张，1例经支气管镜治疗后效果仍不明显。结论祛痰、拍背、咳嗽、排痰、吹气球等保守方法治疗肺不张，疗效显著，且对患者痛苦小，创伤小，安全方便，经济实惠，便于临床推广应用。
【关键词】肺不张；化痰；拍背；咳嗽；排痰；吹气球
Experience of 16 cases of atelectasis after non-invasive surgery and chest trauma WANG Liu-qing.Chinese Medical Hospital of Jintan,Jintan 213200，China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of 16 cases of atelectasis,caused by thoracic surgery or chest trauma.MethodsTo analyse the diagnosis,treatment and its clinical efficacy of 16 cases of atelectasis,caused by the thoracic surgery or chest trauma.ResultsAmong the 16 cases of atelectasis,14 cases pulmonary reexpansion,with the help of expectorant,clapping back,coughing,expectoration,blowing balloons.1 case pulmonary reexpansion only after bronchoscopic suctioning.1 case with no clear effect after bronchoscopic suctioning.ConclusionExpectorant,clapping back,coughing,expectoration and blowing balloons are the effective,safe,convenient,affordable methods to treatment the pulmonary atelectasis,with little pain or trauma to the patient.
, http://www.100md.com
【Key words】Atelectasis；Expectorant；Clapping back；Coughing；Expectoration；Blowing balloons
肺不张是因各种原因导致支气管狭窄或阻塞，肺内气体减少，同时伴有肺体积缩小的病理征象[1]，根据肺不张的原因和发病机理，将肺不张分为气道阻塞性肺不张、压缩性肺不张、纤维性肺不张。阻塞性肺不张是最常见的一种肺不张。其中胸外伤及胸部手术后因伤口疼痛、无力咳嗽、补液量不足、痰液黏稠及潴留是肺不张较常见的原因，治疗不当可造成通气功能不全及低氧血症、高碳酸血症，甚至危及患者生命[2]。笔者所在医院2008年1月～2010年12月诊治胸外伤及胸部手术后肺不张16例，14例经化痰、拍背、咳嗽、排痰、吹气球保守治疗取得满意效果，1例经支气管镜治疗取得满意效果，1例经保守治疗及支气管镜治疗后效果欠佳，现报告如下。
1资料与方法
, 百拇医药 1.1一般资料本组患者16例，男11例，女5例；年龄21～67岁。肺不张原因：食管癌根治术后3例，右侧肋骨肿瘤切除术后1例，阑尾炎切除术后1例，多发性肋骨骨折伴脾破裂3例，多发性肋骨骨折伴血气胸3例，多发性肋骨骨折2例，胸椎压缩性骨折2例，胸骨骨折1例。肺不张部位：左肺上叶2例，左肺下叶5例，右肺上叶1例，右肺中叶1例，右肺中下叶1例，右肺下叶3例，双肺下叶3例。患者均有不同程度的呼吸困难，心率加快，均行动脉血气分析，PaO2 58～70 mm Hg，PaCO2 38～45 mm Hg，氧饱和度70%～92%。本组病例肺不张发生在伤后及手术后2～7 d经胸部CT证实。
1.2保守治疗方法在其他常规治疗基础上,予以生理盐水20 ml+沐舒坦15 mg+α-糜蛋白酶4000 U，以每12小时或每8小时雾化吸入，疼痛患者予以止痛后，由下至上，由外至内，由轻至重拍背2～5 min后，嘱患者用力咳嗽、排痰，胀肺3～5次，如此反复拍背、咳嗽、排痰、胀肺，根据患者耐受情况坚持5～15 min，休息20 min后吹气球，气球接一吸管，尽最大力气吸气后吹吸管，直到一口气吹不动时，含住吸管屏住呼吸,根据患者耐受情况尽可能延长时间，休息1～3 min后反复，坚持吹气球10～20 min后休息。除睡眠时间外，根据患者耐受情况由每8小时逐渐增加到每1小时1次。
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2结果
2.1经保守治疗7～21 d后15例中14例治愈，1例右侧肋骨肿瘤切除术后右肺中叶肺不张，由于肿瘤于肺长时间压迫，使肺萎缩塌陷，虽经保守治疗及支气管镜治疗后效果仍欠佳，但患者无症状，出院后随访3个月肺复张。1例阑尾炎切除术后2天发生双肺下叶急性肺不张，患者平时大量抽烟，术后疼痛怕咳嗽，大量脓痰咳不出，导致双肺下叶肺不张，急性呼吸衰竭，无时间行化痰、拍背、咳嗽、排痰、吹气球保守治疗，故经支气管镜吸痰后肺复张。
2.2保守治疗14例(87.5%)，支气管镜治疗1例(6.25%)，保守治疗加支气管镜治疗1例(6.25%)。
2.3并发急性呼吸衰竭1例，积极处理后恢复。
3讨论
3.1肺不张发生原因胸部手术后因伤口疼痛、无力咳嗽、补液量不足、痰液黏稠及潴留是肺不张较常见的原因，治疗不当可造成通气功能不全及低氧血症、高碳酸血症、甚至危及患者生命。胸外伤后并发肺不张大多由呼吸道分泌物淤积阻塞，随病程的延长分泌物浓缩，不能咳出而造成：(1)胸部创伤致肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤，使肺内活性物质产生和分泌减少，肺顺应性降低，使肺泡群内陷而肺不张。(2)肺挫伤后呼吸道分泌物增多。(3)胸壁疼痛使患者不敢深呼吸、咳嗽，不利于分泌物的排出。以上因素可使支气管黏膜水肿，反射性的支气管痉挛加重支气管梗阻，一旦发生大面积的肺萎陷，会危及患者生命[3]。
, 百拇医药
3.2肺不张的预防胸部手术患者术前应尽早戒烟，进行肺功能锻炼，训练深呼吸、憋气、咳嗽。有呼吸道感染、长期吸烟者应用抗生素。手术中麻醉诱导平稳，插管轻柔，减少对肺组织的挤压，术中、拔管前吸净痰液。术后常翻身拍背，协助排痰，有效镇痛，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、排痰、胀肺，合理使用抗生素，早期活动，保持胸腔引流通畅，对痰液不易咳出者给以雾化吸入，稀释痰液，必要时鼻导管吸痰。
胸外伤后即应抗炎，化痰，在排除其它脏器损伤后予以止痛治疗，积极鼓励患者咳嗽、排痰、胀肺，保持呼吸道通畅，给予利尿、吸氧、雾化吸入等综合处理，预防肺不张的发生。
3.3肺不张的治疗对手术及胸外伤后肺不张应以预防为主，发生后积极治疗，一旦诊断肺不张，首先鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰，拍背，痰液不易咳出者给予雾化吸入[4]。一定要采取各种措施保证呼吸道的通畅，这是一切后续治疗的基础和必要条件。而目前大多数文献认为支气管镜治疗肺不张疗效确切、安全性高，并发症少，遂把支气管镜治疗肺不张作为首选治疗，但笔者认为支气管镜治疗肺不张虽然疗效确切、安全性高，并发症少，但是支气管镜治疗时必须具备先进的设备、良好的麻醉、经验丰富的操作者、患者的积极配合才能进行。大多数患者对支气管镜治疗存在恐惧心理，害怕做支气管镜。而化痰、拍背、咳嗽、排痰、吹气球保守治疗肺不张疗效显著，且患者无痛苦、无创伤、安全方便，经济实惠，特别适合基层医院，便于临床推广应用。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]徐怀阳.胸外伤后肺不张10例的诊疗体会[J].中华现代外科学杂志,2008,5(7):526-527.
[2]顾恺时.胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:154.
[3]王荣，陆春明.胸外伤后并发肺不张危险因素的分析[J].人民军医，2003，46(12)：686-688.
[4]张凤群.床边纤维支气管镜治疗术后急性肺不张25例临床分析[J].中国保健,2007，15(8)：14-15.
【收稿日期】2011-09-16, http://www.100md.com(王留庆)
【关键词】肺不张；化痰；拍背；咳嗽；排痰；吹气球
Experience of 16 cases of atelectasis after non-invasive surgery and chest trauma WANG Liu-qing.Chinese Medical Hospital of Jintan,Jintan 213200，China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of 16 cases of atelectasis,caused by thoracic surgery or chest trauma.MethodsTo analyse the diagnosis,treatment and its clinical efficacy of 16 cases of atelectasis,caused by the thoracic surgery or chest trauma.ResultsAmong the 16 cases of atelectasis,14 cases pulmonary reexpansion,with the help of expectorant,clapping back,coughing,expectoration,blowing balloons.1 case pulmonary reexpansion only after bronchoscopic suctioning.1 case with no clear effect after bronchoscopic suctioning.ConclusionExpectorant,clapping back,coughing,expectoration and blowing balloons are the effective,safe,convenient,affordable methods to treatment the pulmonary atelectasis,with little pain or trauma to the patient.
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【Key words】Atelectasis；Expectorant；Clapping back；Coughing；Expectoration；Blowing balloons
肺不张是因各种原因导致支气管狭窄或阻塞，肺内气体减少，同时伴有肺体积缩小的病理征象[1]，根据肺不张的原因和发病机理，将肺不张分为气道阻塞性肺不张、压缩性肺不张、纤维性肺不张。阻塞性肺不张是最常见的一种肺不张。其中胸外伤及胸部手术后因伤口疼痛、无力咳嗽、补液量不足、痰液黏稠及潴留是肺不张较常见的原因，治疗不当可造成通气功能不全及低氧血症、高碳酸血症，甚至危及患者生命[2]。笔者所在医院2008年1月～2010年12月诊治胸外伤及胸部手术后肺不张16例，14例经化痰、拍背、咳嗽、排痰、吹气球保守治疗取得满意效果，1例经支气管镜治疗取得满意效果，1例经保守治疗及支气管镜治疗后效果欠佳，现报告如下。
1资料与方法
, 百拇医药 1.1一般资料本组患者16例，男11例，女5例；年龄21～67岁。肺不张原因：食管癌根治术后3例，右侧肋骨肿瘤切除术后1例，阑尾炎切除术后1例，多发性肋骨骨折伴脾破裂3例，多发性肋骨骨折伴血气胸3例，多发性肋骨骨折2例，胸椎压缩性骨折2例，胸骨骨折1例。肺不张部位：左肺上叶2例，左肺下叶5例，右肺上叶1例，右肺中叶1例，右肺中下叶1例，右肺下叶3例，双肺下叶3例。患者均有不同程度的呼吸困难，心率加快，均行动脉血气分析，PaO2 58～70 mm Hg，PaCO2 38～45 mm Hg，氧饱和度70%～92%。本组病例肺不张发生在伤后及手术后2～7 d经胸部CT证实。
1.2保守治疗方法在其他常规治疗基础上,予以生理盐水20 ml+沐舒坦15 mg+α-糜蛋白酶4000 U，以每12小时或每8小时雾化吸入，疼痛患者予以止痛后，由下至上，由外至内，由轻至重拍背2～5 min后，嘱患者用力咳嗽、排痰，胀肺3～5次，如此反复拍背、咳嗽、排痰、胀肺，根据患者耐受情况坚持5～15 min，休息20 min后吹气球，气球接一吸管，尽最大力气吸气后吹吸管，直到一口气吹不动时，含住吸管屏住呼吸,根据患者耐受情况尽可能延长时间，休息1～3 min后反复，坚持吹气球10～20 min后休息。除睡眠时间外，根据患者耐受情况由每8小时逐渐增加到每1小时1次。
, http://www.100md.com
2结果
2.1经保守治疗7～21 d后15例中14例治愈，1例右侧肋骨肿瘤切除术后右肺中叶肺不张，由于肿瘤于肺长时间压迫，使肺萎缩塌陷，虽经保守治疗及支气管镜治疗后效果仍欠佳，但患者无症状，出院后随访3个月肺复张。1例阑尾炎切除术后2天发生双肺下叶急性肺不张，患者平时大量抽烟，术后疼痛怕咳嗽，大量脓痰咳不出，导致双肺下叶肺不张，急性呼吸衰竭，无时间行化痰、拍背、咳嗽、排痰、吹气球保守治疗，故经支气管镜吸痰后肺复张。
2.2保守治疗14例(87.5%)，支气管镜治疗1例(6.25%)，保守治疗加支气管镜治疗1例(6.25%)。
2.3并发急性呼吸衰竭1例，积极处理后恢复。
3讨论
3.1肺不张发生原因胸部手术后因伤口疼痛、无力咳嗽、补液量不足、痰液黏稠及潴留是肺不张较常见的原因，治疗不当可造成通气功能不全及低氧血症、高碳酸血症、甚至危及患者生命。胸外伤后并发肺不张大多由呼吸道分泌物淤积阻塞，随病程的延长分泌物浓缩，不能咳出而造成：(1)胸部创伤致肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤，使肺内活性物质产生和分泌减少，肺顺应性降低，使肺泡群内陷而肺不张。(2)肺挫伤后呼吸道分泌物增多。(3)胸壁疼痛使患者不敢深呼吸、咳嗽，不利于分泌物的排出。以上因素可使支气管黏膜水肿，反射性的支气管痉挛加重支气管梗阻，一旦发生大面积的肺萎陷，会危及患者生命[3]。
, 百拇医药
3.2肺不张的预防胸部手术患者术前应尽早戒烟，进行肺功能锻炼，训练深呼吸、憋气、咳嗽。有呼吸道感染、长期吸烟者应用抗生素。手术中麻醉诱导平稳，插管轻柔，减少对肺组织的挤压，术中、拔管前吸净痰液。术后常翻身拍背，协助排痰，有效镇痛，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、排痰、胀肺，合理使用抗生素，早期活动，保持胸腔引流通畅，对痰液不易咳出者给以雾化吸入，稀释痰液，必要时鼻导管吸痰。
胸外伤后即应抗炎，化痰，在排除其它脏器损伤后予以止痛治疗，积极鼓励患者咳嗽、排痰、胀肺，保持呼吸道通畅，给予利尿、吸氧、雾化吸入等综合处理，预防肺不张的发生。
3.3肺不张的治疗对手术及胸外伤后肺不张应以预防为主，发生后积极治疗，一旦诊断肺不张，首先鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰，拍背，痰液不易咳出者给予雾化吸入[4]。一定要采取各种措施保证呼吸道的通畅，这是一切后续治疗的基础和必要条件。而目前大多数文献认为支气管镜治疗肺不张疗效确切、安全性高，并发症少，遂把支气管镜治疗肺不张作为首选治疗，但笔者认为支气管镜治疗肺不张虽然疗效确切、安全性高，并发症少，但是支气管镜治疗时必须具备先进的设备、良好的麻醉、经验丰富的操作者、患者的积极配合才能进行。大多数患者对支气管镜治疗存在恐惧心理，害怕做支气管镜。而化痰、拍背、咳嗽、排痰、吹气球保守治疗肺不张疗效显著，且患者无痛苦、无创伤、安全方便，经济实惠，特别适合基层医院，便于临床推广应用。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]徐怀阳.胸外伤后肺不张10例的诊疗体会[J].中华现代外科学杂志,2008,5(7):526-527.
[2]顾恺时.胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:154.
[3]王荣，陆春明.胸外伤后并发肺不张危险因素的分析[J].人民军医，2003，46(12)：686-688.
[4]张凤群.床边纤维支气管镜治疗术后急性肺不张25例临床分析[J].中国保健,2007，15(8)：14-15.
【收稿日期】2011-09-16, http://www.100md.com(王留庆)