32例糖尿病酮症酸中毒救治体会
【摘要】目的探讨糖尿病酮症酸中毒的抢救体会。方法回顾分析2006年~2010年笔者所在医院收治的23例重症糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料。结果31例患者经积极抢救治疗成功，糖尿病酮症酸中毒完全纠正。1例死亡。结论糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，可引起一系列严重的代谢紊乱，及时早期诊断，恰当治疗及有效控制诱因是抢救糖尿病酮症酸中毒患者成功的关键。
【关键词】糖尿病；酮症酸中毒；体会
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症之一[1]。患者表现为血糖异常升高。血、尿中酮体升高及代谢性酸中毒等。其特点为起病急、病情重、变化快等。是糖尿病患者主要死因，如抢救不及时或治疗不当，死亡率会增高。为了及时准确的救治糖尿病酮症酸中毒，现将2006年1月~2010年12月笔者所在医院收治的32例糖尿病酮症酸中毒患者救治体会作如下总结。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料32例患者均为笔者所在医院住院患者。均符合1999年WHO糖尿病及酮症酸中毒的诊断及分类标准[2]。男18例，女14例；年龄15~81岁，平均51.7岁。1型10例，2型22例。病程2 d~23年。以酮症酸中毒首发症状者5例。
1.2临床表现12例患者有不同程度恶心、呕吐、乏力、口干、尿少；发热9例；腹痛4例；呼吸急促、低血压2例；意识障碍3例；昏迷2例。发病诱因以感染多见(肺部感染8例，泌尿系10例，胃肠5例)；6例胰岛素及降糖药应用不当；2例无明显诱因；1例既往有糖尿病病史因急性心梗住院后诱发。
1.3实验室检查血糖17.9~63.1 mmol/L,尿糖(++~++++)，尿酮体(++~++++)，二氧化碳结合力6~23 mmol/L，血pH值 6.93~7.44，血钾2.7~5.7 mmol/L,血钠114~156 mmol/L,血白细胞(7.3~14.8)×1012/L。
, 百拇医药
1.4治疗方法首先尽快明确诊断，保持患者呼吸道通畅，严密监测生命体征，清醒者鼓励多饮水，所有患者开通静脉双通路。一条为持续静脉泵入小剂量胰岛素，0.1 U/(kg•h)用量。一般予4~6 mmol/h降糖速度进行，另一条快速输入生理盐水或5%木糖醇。纠正脱水，观察患者生命体征、尿量、意识等。当血糖降至13.9 mmol/L时，改输5%葡萄糖或5%糖盐水(3~4∶1)。直至酮体转阴，后改三餐皮下注射短效胰岛素，睡前长效胰岛素，直至血糖控制满意。治疗期间，注意抗感染，据生化指标及尿量等情况及时补钾，纠酸，对碱性液体使用遵循“宁酸勿碱”的原则。
2结果
经上述积极治疗后31例患者病情逐渐好转，糖尿病酮症酸中毒完全纠正。1例患者死亡，为高龄重症感染性休克，因多器官功能衰竭抢救无效死亡。
3讨论
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，任何加重胰岛素分泌相对不足或绝对不足的因素，均可能造成患者血糖急剧升高，酮体大量产生，最终形成酮症酸中毒。随着患者健康意识的提高，胰岛素的使用，病死率明显下降，但酮症酸中毒仍是威胁糖尿病患者生命的重要原因之一。据报道2型糖尿病患者发生酮症酸中毒的发生率为15%。在本组资料中，酮症为多种因素所诱发。如感染、心肌梗死、中断药物及胰岛素的治疗等。故教育糖尿病患者科学的生活方式，定期监测血糖，合理降糖，预防感染很重要，对已发生的感染积极有效的治疗。 本组用小剂量胰岛素持续静脉泵入，胰岛素能抑制非酯化脂肪酸释放，抑制其转化为酮体，迅速逆转体内各物质代谢紊乱。使血清胰岛素浓度恒定达到0.1~0.2 IU/L，这一浓度能有效抑制脂肪分解及酮体发生的最大效应，且有较强降糖作用，促进钾离子转运作用却较弱[3]。此方法简单易行，不易发生低血糖、低钾等反应，且脑水肿的发生率低[4]。
, http://www.100md.com
酮症酸中毒常存在严重脱水，血容量及组织灌注不足，只有充分补液后胰岛素才能发挥其生理效应[5]。故酮症酸中毒能否快速抢救成功与快速补液的关系也十分密切。补液时应遵循“先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，补碱慎重”的原则。同时补液要注意患者的心功能，必要时监测中心静脉压。成人酮症酸中毒一般失水4~6 L,如心功能正常，原则上4 h补足失水量1/3~1/2以纠正细胞外脱水及高渗问题。最初4 h为500 ml/h，以后4 h为250 ml/h，余液24 h内输完。当血糖<13.9 mmol/L时，改用5%葡萄糖加胰岛素(3~4∶1)，尿酮消失后，据血糖、尿糖及饮食改为皮下注射胰岛素。大量动物及人体试验证实，严重疾病情况下，轻度酸中毒对机体有一定保护作用[6]。况且本症酸中毒是因胰岛素缺乏，并非碳酸氢钠损失过多，故过早及快速纠酸，可能对机体产生不利影响，如脑脊液pH值反常降低，血pH值骤升使Hb氧亲和力上升，而红细胞2,3-DGP上升和GHb含量下降则较慢，组织缺氧加重，诱发加重脑水肿，故“宁酸勿碱”。在糖尿病酮症酸中毒病例中要首先警惕感染的可能。积极防治诱因，合理使用有效抗生素是控制血糖的基本条件。故早期预防，控制感染，规范治疗是预防本病的关键[6,7]。
, http://www.100md.com
糖尿病酮症酸中毒发病急，症状重，个体差异大，但只要及早诊断，治疗时密切观察病情变化，监测生命体征、血糖、酮体等指标，及时调整治疗方案，绝大多数患者是可以完全救治的。
参考文献
[1]曹红霞,陈琦,梁万年,等.2型糖尿病酮症酸中毒专科诊疗路应用的评价研究[J].中国全科医学,2005,8(5)：350-352.
[2]中华医学会糖尿病分会.关于糖尿病的新诊断标准及分型[J].中国糖尿病杂志，2000,8(1)：5.
[3]任志宏.糖尿病酮症酸中毒48例临床分析[J].中国现代药物应用，2008,2(3)：48-49.
[4]廖二元,超楚生.内分泌学(下册)[M].北京：人民卫生出版社，2001:1536.
[5]夏兰珠.糖尿病酮症酸中毒9例救治体会[J].中国社区医师：综合版，2008,10(1)：32.
[6]冯秋花.糖尿病酮症酸中毒18例临床分析[J].中国医学创新，2010，7(4):83-84.
[7]常金峰，王尉青.以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒36例诊治及误诊分析[J].中国医学创新，2010，7(27)：163-164.
【收稿日期】2011-09-22, http://www.100md.com(马齐芳)
【关键词】糖尿病；酮症酸中毒；体会
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症之一[1]。患者表现为血糖异常升高。血、尿中酮体升高及代谢性酸中毒等。其特点为起病急、病情重、变化快等。是糖尿病患者主要死因，如抢救不及时或治疗不当，死亡率会增高。为了及时准确的救治糖尿病酮症酸中毒，现将2006年1月~2010年12月笔者所在医院收治的32例糖尿病酮症酸中毒患者救治体会作如下总结。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料32例患者均为笔者所在医院住院患者。均符合1999年WHO糖尿病及酮症酸中毒的诊断及分类标准[2]。男18例，女14例；年龄15~81岁，平均51.7岁。1型10例，2型22例。病程2 d~23年。以酮症酸中毒首发症状者5例。
1.2临床表现12例患者有不同程度恶心、呕吐、乏力、口干、尿少；发热9例；腹痛4例；呼吸急促、低血压2例；意识障碍3例；昏迷2例。发病诱因以感染多见(肺部感染8例，泌尿系10例，胃肠5例)；6例胰岛素及降糖药应用不当；2例无明显诱因；1例既往有糖尿病病史因急性心梗住院后诱发。
1.3实验室检查血糖17.9~63.1 mmol/L,尿糖(++~++++)，尿酮体(++~++++)，二氧化碳结合力6~23 mmol/L，血pH值 6.93~7.44，血钾2.7~5.7 mmol/L,血钠114~156 mmol/L,血白细胞(7.3~14.8)×1012/L。
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1.4治疗方法首先尽快明确诊断，保持患者呼吸道通畅，严密监测生命体征，清醒者鼓励多饮水，所有患者开通静脉双通路。一条为持续静脉泵入小剂量胰岛素，0.1 U/(kg•h)用量。一般予4~6 mmol/h降糖速度进行，另一条快速输入生理盐水或5%木糖醇。纠正脱水，观察患者生命体征、尿量、意识等。当血糖降至13.9 mmol/L时，改输5%葡萄糖或5%糖盐水(3~4∶1)。直至酮体转阴，后改三餐皮下注射短效胰岛素，睡前长效胰岛素，直至血糖控制满意。治疗期间，注意抗感染，据生化指标及尿量等情况及时补钾，纠酸，对碱性液体使用遵循“宁酸勿碱”的原则。
2结果
经上述积极治疗后31例患者病情逐渐好转，糖尿病酮症酸中毒完全纠正。1例患者死亡，为高龄重症感染性休克，因多器官功能衰竭抢救无效死亡。
3讨论
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，任何加重胰岛素分泌相对不足或绝对不足的因素，均可能造成患者血糖急剧升高，酮体大量产生，最终形成酮症酸中毒。随着患者健康意识的提高，胰岛素的使用，病死率明显下降，但酮症酸中毒仍是威胁糖尿病患者生命的重要原因之一。据报道2型糖尿病患者发生酮症酸中毒的发生率为15%。在本组资料中，酮症为多种因素所诱发。如感染、心肌梗死、中断药物及胰岛素的治疗等。故教育糖尿病患者科学的生活方式，定期监测血糖，合理降糖，预防感染很重要，对已发生的感染积极有效的治疗。 本组用小剂量胰岛素持续静脉泵入，胰岛素能抑制非酯化脂肪酸释放，抑制其转化为酮体，迅速逆转体内各物质代谢紊乱。使血清胰岛素浓度恒定达到0.1~0.2 IU/L，这一浓度能有效抑制脂肪分解及酮体发生的最大效应，且有较强降糖作用，促进钾离子转运作用却较弱[3]。此方法简单易行，不易发生低血糖、低钾等反应，且脑水肿的发生率低[4]。
, http://www.100md.com
酮症酸中毒常存在严重脱水，血容量及组织灌注不足，只有充分补液后胰岛素才能发挥其生理效应[5]。故酮症酸中毒能否快速抢救成功与快速补液的关系也十分密切。补液时应遵循“先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，补碱慎重”的原则。同时补液要注意患者的心功能，必要时监测中心静脉压。成人酮症酸中毒一般失水4~6 L,如心功能正常，原则上4 h补足失水量1/3~1/2以纠正细胞外脱水及高渗问题。最初4 h为500 ml/h，以后4 h为250 ml/h，余液24 h内输完。当血糖<13.9 mmol/L时，改用5%葡萄糖加胰岛素(3~4∶1)，尿酮消失后，据血糖、尿糖及饮食改为皮下注射胰岛素。大量动物及人体试验证实，严重疾病情况下，轻度酸中毒对机体有一定保护作用[6]。况且本症酸中毒是因胰岛素缺乏，并非碳酸氢钠损失过多，故过早及快速纠酸，可能对机体产生不利影响，如脑脊液pH值反常降低，血pH值骤升使Hb氧亲和力上升，而红细胞2,3-DGP上升和GHb含量下降则较慢，组织缺氧加重，诱发加重脑水肿，故“宁酸勿碱”。在糖尿病酮症酸中毒病例中要首先警惕感染的可能。积极防治诱因，合理使用有效抗生素是控制血糖的基本条件。故早期预防，控制感染，规范治疗是预防本病的关键[6,7]。
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糖尿病酮症酸中毒发病急，症状重，个体差异大，但只要及早诊断，治疗时密切观察病情变化，监测生命体征、血糖、酮体等指标，及时调整治疗方案，绝大多数患者是可以完全救治的。
参考文献
[1]曹红霞,陈琦,梁万年,等.2型糖尿病酮症酸中毒专科诊疗路应用的评价研究[J].中国全科医学,2005,8(5)：350-352.
[2]中华医学会糖尿病分会.关于糖尿病的新诊断标准及分型[J].中国糖尿病杂志，2000,8(1)：5.
[3]任志宏.糖尿病酮症酸中毒48例临床分析[J].中国现代药物应用，2008,2(3)：48-49.
[4]廖二元,超楚生.内分泌学(下册)[M].北京：人民卫生出版社，2001:1536.
[5]夏兰珠.糖尿病酮症酸中毒9例救治体会[J].中国社区医师：综合版，2008,10(1)：32.
[6]冯秋花.糖尿病酮症酸中毒18例临床分析[J].中国医学创新，2010，7(4):83-84.
[7]常金峰，王尉青.以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒36例诊治及误诊分析[J].中国医学创新，2010，7(27)：163-164.
【收稿日期】2011-09-22, http://www.100md.com(马齐芳)
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