高血压脑出血手术时机与研究进展
【摘要】目的探讨高血压脑出血的手术时机和临床疗效。方法回顾性分析2007年1月～2011年7月154例经手术治疗的高血压脑出血患者的临床资料、治疗方法和随访结果。结果术后功能恢复按ADL分级法：Ⅰ级14例，Ⅱ级31例，Ⅲ级39例，Ⅳ级36例，Ⅴ级6例；94例随访6个月～2年，ADL Ⅰ～Ⅲ级者有不同程度的恢复，植物生存6例均死亡。结论入院后患者意识状态的动态观察非常重要，如神志进行性下降则是急症手术的时机；出血量大者早期手术为好，可使患者有较好的恢复；出血部位较浅应优先考虑手术，深部出血手术要慎重；小脑出血如有指征，应予手术。
【关键词】高血压；脑出血；手术时机
高血压脑出血的手术治疗效果与手术时机的掌握密切相关[1]。笔者对2007年1月～2011年7月手术治疗的154例高血压脑出血病例手术时机掌握的临床资料进行回顾性分析。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料本组154例患者，男98例，女56例；年龄35～75岁，平均63.6岁；均有高血压病史；其中50岁以下38例，51～60岁84例，61岁以上32例。
1.2临床表现及体征起病时头痛138例，癫痫发作34例，视力障碍6例；入院时意识状态分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级38例，Ⅲ级36例，Ⅳ级42例，Ⅴ级14例；一侧瞳孔散大42例，双侧瞳孔散大14例；偏瘫116例，单肢瘫18例，运动性失语16例，眼球同向凝视14例；锥体束征单侧阳性86例，双侧阳性54例；血压21.3～33.7/12.6～20.1 kPa；并发心脏损害42例，消化道出血54例，肺部感染26例，泌尿道感染10例，肾功能不全22例。
1.3辅助检查154例入院时均行CT检查，血肿位于左半球84例，右半球58例，其中壳核部出血76例，尾状核出血28例，丘脑出血12例，皮层下出血26例，血肿位于小脑12例；手术前意识分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级36例，Ⅲ级46例，Ⅳ级38例，Ⅴ级22例。
, 百拇医药
1.4手术情况
1.4.1手术时间发病后3 h内手术80例，4～7 h手术46例，8～24 h手术28例。
1.4.2手术方式行骨瓣开颅血肿清除术54例，骨窗开颅88例，后颅窝开颅12例。手术入路：经大脑外侧裂入路46例，经颞上、中回入路56例，额叶切开入路22例，颞、枕叶皮层下切开18例，小脑切开入路12例。
1.4.3手术所见壳核出血76例，尾状核出血28例，丘脑出血12例，额叶皮层下出血16例，颞叶皮层下出血6例，枕叶皮层下出血4例，小脑皮层下出血12例。血肿量：<50 ml 14例，50～80 ml 116例，>80 ml 24例。
2结果
154例中死亡28例，死亡率18.18%。年龄在50岁以下死亡6例(21.4%)，51～60岁死亡10例(35.7%)，61岁以上死亡12例(42.9%)。术前浅昏迷死亡4例(14.3%)，中度昏迷死亡8例(28.6%)，深昏迷死亡16例(57.1%)。发病3 h内手术死亡4例(14.3%，均为术前双侧瞳孔散大者)，4～7 h手术死亡8例(28.6%，术前一侧瞳孔散大1例，双侧瞳孔散大3例)，8～24 h手术死亡16例(57.1%，术前一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大12例)。术后功能恢复情况：按ADL分级法：Ⅰ级(完全恢复)14例，Ⅱ级(部分恢复)31例，Ⅲ级(需人帮助，扶拐)39例，Ⅳ级(清醒，卧床)36例，Ⅴ级(植物生存)6例。94例随访6个月～2年，ADL Ⅰ～Ⅲ级者有不同程度的恢复,植物生存6例均死亡。
, 百拇医药
3讨论
3.1神志进行性下降是急诊手术的时机高血压脑出血的手术治疗时机一直是有争议的，随着超早期手术观点的提出[2]，大多数神经外科医生一致认为对Ⅱ～Ⅳ级病例，手术治疗效果要优于非手术治疗。在手术指征的决定方面，术前的意识状态是大家公认的指征。笔者认为，入院后意识状态的动态观察更为重要。如果患者入院后意识障碍逐渐加深，说明血肿在不断增大，颅内压在不断增高，非手术治疗往往不能奏效，此时应果断决定手术。一味等待下去，患者一旦双侧瞳孔散大，将失掉手术时机，即使进行手术，预后也很差。本组入院时意识状态Ⅰ～Ⅲ级的98例中，有46例在入院后1～2 h内神志很快下降并出现瞳孔改变，在4～7 h内给予手术后仅2例死亡，且手术后神志恢复较快，肢体功能恢复较好。而有4例在神志下降后，因各种原因未能及时手术，在病情变化6～8 h，意识状态降到Ⅳ～Ⅴ级后才进行手术，有2例术后死亡，2例植物生存。而术前深昏迷的22例中死亡16例。由此可见术前意识状态差的患者，预后也差。
3.2出血量较大者应早期手术有作者认为，不应单纯以血肿量的多少来决定手术[3]。笔者认为有几点值得注意：(1)血肿迅速增大的因素，入院时的血肿量不大，但在一定的时间后，血肿可能会增大到原来量的几倍，病情可能发生不可逆转的变化，这些患者就是做了手术效果也会很差。有文献报道，随着出血量的增加，死亡率逐渐上升。如果在血肿尚小时手术，效果会好得多[4,5]。因此笔者认为，大脑半球出血量大于30 ml，小脑出血大于10 ml即有手术指征。(2)脑组织水肿的因素:有学者提出，壳核和脑叶出血，出血量50 ml以上才考虑手术[6～8]。笔者认为，血肿的压迫和脑组织水肿是一种恶性循环的关系。在血肿的压迫下，血肿周围脑组织微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死；血肿分解产物对脑组织有损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死。由脑水肿而导致的颅内高压时间越长，脑组织功能的恢复就越差。及时的手术打断了这种恶性循环，降低了颅内压，为脑组织的恢复创造了良好的条件。所以，过分的等待血肿的扩大或意识障碍的加深再手术，很容易失去最佳的手术时机。
, 百拇医药
3.3出血部位与手术时机的关系比较浅的部位要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血[9,10]。因为这些部位较易于手术，损伤也不大，手术后能迅速减低颅内压，患者的神志可迅速好转，即可及早减轻血肿对脑组织的压迫，提高神经功能恢复率，又可减少非手术治疗所致的各种并发症。本组皮层下及壳核出血102例，术后死亡仅12例。丘脑出血：由于丘脑和丘脑下部损伤严重，且术后常有严重的并发症如中枢性高热及消化道出血等，预后较差[11]。本组12例丘脑出血死亡10例，2例植物生存。因此决定手术时应慎重。小脑出血：由于其少量出血即可造成严重后果，且由于出血量增加而造成的枕骨大孔疝具有出现突然，难以预测的特点，笔者主张出血量大于10 ml应及时予以手术。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005:685-687.
[2]赵林，李春雷，易成建，等.微创清除术治疗脑出血的临床研究[J].中华临床医学月刊,2004，15(2)：158-159.
, 百拇医药
[3]刘承基.脑血管病的外科治疗[M].南京：江苏科学技术出版社,1987:250-252.
[4]彭南生.急性脑出血1000例预后研究[J].中国急救医学，1996，16(5):32-34.
[5]胡大一,董宇国.现代疾病科学诊治最新专家方案[M].北京：北京科学技术出版社,1999：1123-1126.
[6]贺宪武.心脑血管急症[M].第2版.北京：人民军医出版社,1997:371-374.
[7]Nehls DG.Experimental intracerebral hemorrhage progression of hemodynamic changes after production of a spontaneous lesion[J].Neurosnrgery,1988,23(4):439-444.
, http://www.100md.com
[8]Kaneko M.Early surgical treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,2007,6(6):577-579.
[9]涂作胜.118例高血压性脑出血的临床分析[J].中国医学创新，2010，7(23):29-30.
[10]苏建中，张保松.手术治疗高血压脑出血117例体会[J].中国医学创新，2010，7(26)：59-60.
[11]马玲.丘脑出血46例临床分析[J].中国医学创新，2010，7(7):77-78., 百拇医药
【关键词】高血压；脑出血；手术时机
高血压脑出血的手术治疗效果与手术时机的掌握密切相关[1]。笔者对2007年1月～2011年7月手术治疗的154例高血压脑出血病例手术时机掌握的临床资料进行回顾性分析。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料本组154例患者，男98例，女56例；年龄35～75岁，平均63.6岁；均有高血压病史；其中50岁以下38例，51～60岁84例，61岁以上32例。
1.2临床表现及体征起病时头痛138例，癫痫发作34例，视力障碍6例；入院时意识状态分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级38例，Ⅲ级36例，Ⅳ级42例，Ⅴ级14例；一侧瞳孔散大42例，双侧瞳孔散大14例；偏瘫116例，单肢瘫18例，运动性失语16例，眼球同向凝视14例；锥体束征单侧阳性86例，双侧阳性54例；血压21.3～33.7/12.6～20.1 kPa；并发心脏损害42例，消化道出血54例，肺部感染26例，泌尿道感染10例，肾功能不全22例。
1.3辅助检查154例入院时均行CT检查，血肿位于左半球84例，右半球58例，其中壳核部出血76例，尾状核出血28例，丘脑出血12例，皮层下出血26例，血肿位于小脑12例；手术前意识分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级36例，Ⅲ级46例，Ⅳ级38例，Ⅴ级22例。
, 百拇医药
1.4手术情况
1.4.1手术时间发病后3 h内手术80例，4～7 h手术46例，8～24 h手术28例。
1.4.2手术方式行骨瓣开颅血肿清除术54例，骨窗开颅88例，后颅窝开颅12例。手术入路：经大脑外侧裂入路46例，经颞上、中回入路56例，额叶切开入路22例，颞、枕叶皮层下切开18例，小脑切开入路12例。
1.4.3手术所见壳核出血76例，尾状核出血28例，丘脑出血12例，额叶皮层下出血16例，颞叶皮层下出血6例，枕叶皮层下出血4例，小脑皮层下出血12例。血肿量：<50 ml 14例，50～80 ml 116例，>80 ml 24例。
2结果
154例中死亡28例，死亡率18.18%。年龄在50岁以下死亡6例(21.4%)，51～60岁死亡10例(35.7%)，61岁以上死亡12例(42.9%)。术前浅昏迷死亡4例(14.3%)，中度昏迷死亡8例(28.6%)，深昏迷死亡16例(57.1%)。发病3 h内手术死亡4例(14.3%，均为术前双侧瞳孔散大者)，4～7 h手术死亡8例(28.6%，术前一侧瞳孔散大1例，双侧瞳孔散大3例)，8～24 h手术死亡16例(57.1%，术前一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大12例)。术后功能恢复情况：按ADL分级法：Ⅰ级(完全恢复)14例，Ⅱ级(部分恢复)31例，Ⅲ级(需人帮助，扶拐)39例，Ⅳ级(清醒，卧床)36例，Ⅴ级(植物生存)6例。94例随访6个月～2年，ADL Ⅰ～Ⅲ级者有不同程度的恢复,植物生存6例均死亡。
, 百拇医药
3讨论
3.1神志进行性下降是急诊手术的时机高血压脑出血的手术治疗时机一直是有争议的，随着超早期手术观点的提出[2]，大多数神经外科医生一致认为对Ⅱ～Ⅳ级病例，手术治疗效果要优于非手术治疗。在手术指征的决定方面，术前的意识状态是大家公认的指征。笔者认为，入院后意识状态的动态观察更为重要。如果患者入院后意识障碍逐渐加深，说明血肿在不断增大，颅内压在不断增高，非手术治疗往往不能奏效，此时应果断决定手术。一味等待下去，患者一旦双侧瞳孔散大，将失掉手术时机，即使进行手术，预后也很差。本组入院时意识状态Ⅰ～Ⅲ级的98例中，有46例在入院后1～2 h内神志很快下降并出现瞳孔改变，在4～7 h内给予手术后仅2例死亡，且手术后神志恢复较快，肢体功能恢复较好。而有4例在神志下降后，因各种原因未能及时手术，在病情变化6～8 h，意识状态降到Ⅳ～Ⅴ级后才进行手术，有2例术后死亡，2例植物生存。而术前深昏迷的22例中死亡16例。由此可见术前意识状态差的患者，预后也差。
3.2出血量较大者应早期手术有作者认为，不应单纯以血肿量的多少来决定手术[3]。笔者认为有几点值得注意：(1)血肿迅速增大的因素，入院时的血肿量不大，但在一定的时间后，血肿可能会增大到原来量的几倍，病情可能发生不可逆转的变化，这些患者就是做了手术效果也会很差。有文献报道，随着出血量的增加，死亡率逐渐上升。如果在血肿尚小时手术，效果会好得多[4,5]。因此笔者认为，大脑半球出血量大于30 ml，小脑出血大于10 ml即有手术指征。(2)脑组织水肿的因素:有学者提出，壳核和脑叶出血，出血量50 ml以上才考虑手术[6～8]。笔者认为，血肿的压迫和脑组织水肿是一种恶性循环的关系。在血肿的压迫下，血肿周围脑组织微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死；血肿分解产物对脑组织有损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死。由脑水肿而导致的颅内高压时间越长，脑组织功能的恢复就越差。及时的手术打断了这种恶性循环，降低了颅内压，为脑组织的恢复创造了良好的条件。所以，过分的等待血肿的扩大或意识障碍的加深再手术，很容易失去最佳的手术时机。
, 百拇医药
3.3出血部位与手术时机的关系比较浅的部位要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血[9,10]。因为这些部位较易于手术，损伤也不大，手术后能迅速减低颅内压，患者的神志可迅速好转，即可及早减轻血肿对脑组织的压迫，提高神经功能恢复率，又可减少非手术治疗所致的各种并发症。本组皮层下及壳核出血102例，术后死亡仅12例。丘脑出血：由于丘脑和丘脑下部损伤严重，且术后常有严重的并发症如中枢性高热及消化道出血等，预后较差[11]。本组12例丘脑出血死亡10例，2例植物生存。因此决定手术时应慎重。小脑出血：由于其少量出血即可造成严重后果，且由于出血量增加而造成的枕骨大孔疝具有出现突然，难以预测的特点，笔者主张出血量大于10 ml应及时予以手术。
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