呼吸机相关性肺炎的诊断预防和护理(1)
【关键词】 机械通气； 感染； 相关性肺炎； 发病机理； 诊断； 预防； 护理
中图分类号 R373.1文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)31-0144-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者中常见的医院获得性感染之一[1]。由于发生率及死亡率高，在临床上VAP已越来越受到医护人员的重视。有资料显示机械通气患者中VAP的发生率为6%～52%，死亡率可达到24%～50%，如为高危病原体感染死亡率甚至可达到76%[2-3]。VAP的发生使患者机械通气时间及住院时间延长、心理负担及经济负担加重，同时也造成社会医疗资源的浪费。因此，VAP的积极预防和监测非常重要。
1 VAP的概念
VAP是指发生于患者进行机械通气治疗48 h后或停用机械通气治疗拔除人工气道48 h内的新的肺部实质性炎症。分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP是指发生在机械通气≤4 d的VAP。晚发VAP是指发生在机械通气≥5 d的VAP。
, 百拇医药
2 临床诊断
VAP的诊断目前没有提出来一个明确的金标准，目前常用的临床诊断标准为：机械通气48 h后并伴有新的或进行性的X线浸润性病变，且至少符合以下4项中的2项：(1)直肠温度>38 ℃或<35.5 ℃。(2)外周血白细胞总数升高大于10×109/L或较原先增加25%，革兰氏染色每高倍镜下>10个WBC。(3)脓性痰液。(4)气管吸出物培养阳性，菌落计数≥106 cfu/ml。以上诊断敏感性69%，特异性75%。
3 预防和护理
3.1 手卫生
医护人员的手是病原菌在患者间相互传播的重要途径。在接触重症感染患者后，未洗手再接触其他患者后可导致病原菌在患者间的传播定殖，并可通过一些侵入性操作如：吸痰等使病原菌进入患者下呼吸道而引起感染。医院及科室应做好员工的培训，提高员工的认识及在接触患者前后、操作前后手卫生的自觉性[4]。
, 百拇医药
3.2 减少口咽部和上消化道病原菌的定殖、防止口咽部分泌物吸入
3.2.1 口腔护理 根据患者病情及口腔具体情况选用合适的口腔护理液，如：生理盐水、双氧水、洗必泰、硼酸液、2%碳酸氢钠等。为患者口腔擦拭和冲洗时动作要轻柔，避免损伤口腔黏膜，2次/d，情况严重的增加次数，以保证患者口腔清洁[5-7]。
3.2.2 半卧位 机械通气患者在平卧位时，尤其是进行肠内营养时，较半卧位时易发生胃内容物反流误吸，VAP发生率亦随之升高。因此，机械通气患者尤其是进行肠内营养时应采取30°～45°半卧位，以减少胃内容物反流误吸[8]。
3.2.3 肠内营养 危重患者长期禁食，可使肠黏膜屏障遭到破坏，功能受损，可引起全身炎症反应综合征及胃内容物反流增加，VAP发生率升高。如条件允许，应及早为患者进行肠内营养[9]。
3.2.4 使用特殊的ETT管进行声门下吸引 气管插管患者的声门下与导管气囊间的间隙常有严重积液存在，是VAP病原菌的重要来源。有资料显示使用带声门下吸引装置的气管套管，持续或频繁间歇地抽吸位于气囊上方、声门下区域的气道滞留物，可预防早期和迟发VAP[10]。
, 百拇医药
3.2.5 导管气囊压力 导管气囊压力持续低于20 cm H2O 是VAP发生的独立危险因素，气囊压力应保持在20～30 mm Hg，压力过低使套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道，气囊压力持续过大会压迫气管黏膜引起缺血坏死和气管狭窄[11]。测压方式主要有3种：传统手触感压方式、气囊压力表测压、最小闭合容量技术及最小漏气技术。目前临床多采用气囊压力表检测与最小闭合容量技术及最小漏气技术联合应用。
3.2.6 气管导管表面生物膜的清除 尽早拔除导管或改进导管的生物材料可减少或消除导管表面生物膜的形成。亦有使用大环内脂药(如阿奇霉素)以减少生物膜的形成，增加生物膜对其他抗生素的通透性，减少细菌在生物膜内定植，降低VAP的发生[12]。
3.2.7 选择性消化道脱污 易致耐药性产生，目前SDD不作为常规预防感染的方法，仅用于高危群体的预防。
3.3 保护胃黏膜的完整性，预防应激性溃疡
, 百拇医药
(1)尽可能肠内营养。(2)使用硫糖铝保护胃黏膜：正常胃内pH值保持在1～2，随着pH值增高，胃内细菌的过度生长。而硫糖铝作为胃黏膜保护剂，对胃液pH值无明显影响且本身具有杀菌活性，可能降低早发VAP的发生率。(3)预防应激性溃疡。(4)治疗休克和低氧血症。
3.4 气道湿化
人工气道的建立使呼吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，气道分泌物排出不畅，影响患者呼吸。因此，气道湿化是人工气道护理的关键。人工气道湿化的方法有3种：(1)护理人员用人工方法，定时、间断或持续向气道内滴注湿化液。此种方法只能起到湿化的作用，不能加温，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。有资料显示此种方法能使VAP的发生率升高。目前临床不作为常规使用。(2)呼吸机上配备的加温湿化装置，是利用将水加温至一定温度后产生蒸汽的原理，使吸入气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的，湿化效果好，目前临床多采用此种方法。机械通气时，湿化器出口气体温度应控制在32 ℃～36 ℃为宜，但不要超过37 ℃。同时注意保证患者入量，如液体入量不足，即使进行气道湿化，呼吸道水分会因进入到失水组织而仍然处于失水状态。(3)热湿交换器又称为人工鼻，是利用患者呼出来的气体湿热和湿化吸入气体。人工鼻具有细菌滤过功能，并能保持呼吸及管道的干燥，减少冷凝水，有可能使VAP发生率降低。但对通气量过大、低体温、脱水、分泌物过多、憋闷患者不适用[13]。
, http://www.100md.com
3.5 为机械通气患者吸痰
严格执行无菌技术操作及正确的吸痰手法。不提倡每天定时吸痰。采用非定时吸痰技术能显著减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械性刺激，减少VAP的发生。口、鼻腔和气管应分开吸引，不得用一根吸痰管吸引，吸痰装置及用物应个人专用，并做好消毒隔离，以免造成交叉感染。要注意尽量避免深层吸引，深层吸痰可引起气道黏膜损伤和炎症及可能导致气管出血、继发气道堵塞的危险。目前亦有采取密闭式吸痰方式，但对这种吸痰方式说法不一。有人认为密闭式吸痰有效地避免交叉感染，预防吸痰引起的低氧血症，过程方便简捷，设备简化，使护士易操作，有效减少每次吸痰操作时间，提高护理工作的安全性和监护质量。亦有人认为，密闭式和开放式吸痰在VAP发生率、病死率和ICU住院时间方面无显著差异，且密闭式装置可增加细菌高定植率[14]。, http://www.100md.com(王力华)
中图分类号 R373.1文献标识码 A文章编号 1674-6805(2012)31-0144-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者中常见的医院获得性感染之一[1]。由于发生率及死亡率高，在临床上VAP已越来越受到医护人员的重视。有资料显示机械通气患者中VAP的发生率为6%～52%，死亡率可达到24%～50%，如为高危病原体感染死亡率甚至可达到76%[2-3]。VAP的发生使患者机械通气时间及住院时间延长、心理负担及经济负担加重，同时也造成社会医疗资源的浪费。因此，VAP的积极预防和监测非常重要。
1 VAP的概念
VAP是指发生于患者进行机械通气治疗48 h后或停用机械通气治疗拔除人工气道48 h内的新的肺部实质性炎症。分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP是指发生在机械通气≤4 d的VAP。晚发VAP是指发生在机械通气≥5 d的VAP。
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2 临床诊断
VAP的诊断目前没有提出来一个明确的金标准，目前常用的临床诊断标准为：机械通气48 h后并伴有新的或进行性的X线浸润性病变，且至少符合以下4项中的2项：(1)直肠温度>38 ℃或<35.5 ℃。(2)外周血白细胞总数升高大于10×109/L或较原先增加25%，革兰氏染色每高倍镜下>10个WBC。(3)脓性痰液。(4)气管吸出物培养阳性，菌落计数≥106 cfu/ml。以上诊断敏感性69%，特异性75%。
3 预防和护理
3.1 手卫生
医护人员的手是病原菌在患者间相互传播的重要途径。在接触重症感染患者后，未洗手再接触其他患者后可导致病原菌在患者间的传播定殖，并可通过一些侵入性操作如：吸痰等使病原菌进入患者下呼吸道而引起感染。医院及科室应做好员工的培训，提高员工的认识及在接触患者前后、操作前后手卫生的自觉性[4]。
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3.2 减少口咽部和上消化道病原菌的定殖、防止口咽部分泌物吸入
3.2.1 口腔护理 根据患者病情及口腔具体情况选用合适的口腔护理液，如：生理盐水、双氧水、洗必泰、硼酸液、2%碳酸氢钠等。为患者口腔擦拭和冲洗时动作要轻柔，避免损伤口腔黏膜，2次/d，情况严重的增加次数，以保证患者口腔清洁[5-7]。
3.2.2 半卧位 机械通气患者在平卧位时，尤其是进行肠内营养时，较半卧位时易发生胃内容物反流误吸，VAP发生率亦随之升高。因此，机械通气患者尤其是进行肠内营养时应采取30°～45°半卧位，以减少胃内容物反流误吸[8]。
3.2.3 肠内营养 危重患者长期禁食，可使肠黏膜屏障遭到破坏，功能受损，可引起全身炎症反应综合征及胃内容物反流增加，VAP发生率升高。如条件允许，应及早为患者进行肠内营养[9]。
3.2.4 使用特殊的ETT管进行声门下吸引 气管插管患者的声门下与导管气囊间的间隙常有严重积液存在，是VAP病原菌的重要来源。有资料显示使用带声门下吸引装置的气管套管，持续或频繁间歇地抽吸位于气囊上方、声门下区域的气道滞留物，可预防早期和迟发VAP[10]。
, 百拇医药
3.2.5 导管气囊压力 导管气囊压力持续低于20 cm H2O 是VAP发生的独立危险因素，气囊压力应保持在20～30 mm Hg，压力过低使套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道，气囊压力持续过大会压迫气管黏膜引起缺血坏死和气管狭窄[11]。测压方式主要有3种：传统手触感压方式、气囊压力表测压、最小闭合容量技术及最小漏气技术。目前临床多采用气囊压力表检测与最小闭合容量技术及最小漏气技术联合应用。
3.2.6 气管导管表面生物膜的清除 尽早拔除导管或改进导管的生物材料可减少或消除导管表面生物膜的形成。亦有使用大环内脂药(如阿奇霉素)以减少生物膜的形成，增加生物膜对其他抗生素的通透性，减少细菌在生物膜内定植，降低VAP的发生[12]。
3.2.7 选择性消化道脱污 易致耐药性产生，目前SDD不作为常规预防感染的方法，仅用于高危群体的预防。
3.3 保护胃黏膜的完整性，预防应激性溃疡
, 百拇医药
(1)尽可能肠内营养。(2)使用硫糖铝保护胃黏膜：正常胃内pH值保持在1～2，随着pH值增高，胃内细菌的过度生长。而硫糖铝作为胃黏膜保护剂，对胃液pH值无明显影响且本身具有杀菌活性，可能降低早发VAP的发生率。(3)预防应激性溃疡。(4)治疗休克和低氧血症。
3.4 气道湿化
人工气道的建立使呼吸道加温、加湿丧失，纤毛运动功能减弱，气道分泌物排出不畅，影响患者呼吸。因此，气道湿化是人工气道护理的关键。人工气道湿化的方法有3种：(1)护理人员用人工方法，定时、间断或持续向气道内滴注湿化液。此种方法只能起到湿化的作用，不能加温，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。有资料显示此种方法能使VAP的发生率升高。目前临床不作为常规使用。(2)呼吸机上配备的加温湿化装置，是利用将水加温至一定温度后产生蒸汽的原理，使吸入气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的，湿化效果好，目前临床多采用此种方法。机械通气时，湿化器出口气体温度应控制在32 ℃～36 ℃为宜，但不要超过37 ℃。同时注意保证患者入量，如液体入量不足，即使进行气道湿化，呼吸道水分会因进入到失水组织而仍然处于失水状态。(3)热湿交换器又称为人工鼻，是利用患者呼出来的气体湿热和湿化吸入气体。人工鼻具有细菌滤过功能，并能保持呼吸及管道的干燥，减少冷凝水，有可能使VAP发生率降低。但对通气量过大、低体温、脱水、分泌物过多、憋闷患者不适用[13]。
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3.5 为机械通气患者吸痰
严格执行无菌技术操作及正确的吸痰手法。不提倡每天定时吸痰。采用非定时吸痰技术能显著减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械性刺激，减少VAP的发生。口、鼻腔和气管应分开吸引，不得用一根吸痰管吸引，吸痰装置及用物应个人专用，并做好消毒隔离，以免造成交叉感染。要注意尽量避免深层吸引，深层吸痰可引起气道黏膜损伤和炎症及可能导致气管出血、继发气道堵塞的危险。目前亦有采取密闭式吸痰方式，但对这种吸痰方式说法不一。有人认为密闭式吸痰有效地避免交叉感染，预防吸痰引起的低氧血症，过程方便简捷，设备简化，使护士易操作，有效减少每次吸痰操作时间，提高护理工作的安全性和监护质量。亦有人认为，密闭式和开放式吸痰在VAP发生率、病死率和ICU住院时间方面无显著差异，且密闭式装置可增加细菌高定植率[14]。, http://www.100md.com(王力华)