98例气管切开一次性拔管护理体会
【摘要】 通过对98例气管切开拔管的方法进行改进，弃用了多年来临床上遵循拟拔管者须在拔管前常规完全堵管24～48 h后再行拔管的原则和方法；患者在拔管适应证下给予一次性直接拔管，结果一次性拔管全部成功，拔管后无明显的不适和呼吸困难，经后续治疗护理临床痊愈出院。
【关键词】 气管切开； 一次性拔管； 护理
中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0083-02
气管切开是临床抢救和治疗呼吸道梗阻患者的重要措施之一，作为有创人工气道，其护理一直是医学专家和专业护理人员研究和探讨的重要课题，气管切开拔管是气管切开护理的重要内容之一，对于气管切开术后气管套管拔管(以下简称拔管)，多年来临床上遵循拟拔管者须在拔管前常规完全堵管1～2 d后再行拔管的原则和方法，大部分患者实施该方法后出现胸闷、咳嗽、呼吸困难，甚至出现拔管困难等情况[1]。近几年文献[1-3]报道了直接拔管的方法。2010年1月-2011年12月笔者对气管切开可实施拔管的方法进行改进，患者在拔管适应证下给予一次性直接拔管，结果一次性拔管全部成功，现将有关护理报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组98例患者，其中重型颅脑损伤45例，高血压脑出血12例，严重复合外伤21例，呼吸衰竭18例，过高热2例，均因治疗需要行气管切开术。留管时间5～46 d，平均18.5 d。其中男61例，女37例，年龄最大77岁，最小10岁，平均35.7岁。
1.2 护理方法
1.2.1 心理护理 气管切开的患者大多病情较重，情绪较紧张，加之气管切开的患者无法应用语言进行交流，因此拔管前给患者做好解释工作，通过宣教，使之了解疾病康复过程，解除对气管切开的依赖心理，取得患者的配合；并告知在拔管过程中由于对气管的刺激，可出现短暂的刺激性咳嗽及不适，使之有心理准备，避免恐慌，从而配合拔管。
1.2.2 拔管护理
, http://www.100md.com
1.2.2.1 拔管条件 生命体征稳定，意识清楚，自主呼吸有力，咳嗽有力，呼吸道分泌物不多，能自行排痰的条件下才能实施。
1.2.2.2 拔管方法 (1)准备好吸引器、简易呼吸器面罩、氧气、气管切开包等。(2)拔管前给予半卧位，将口、鼻、咽喉内分泌物吸净，放掉套囊内的气体[4-5]。(3)将吸痰管插入导管并超出内端口， 将气管内分泌物吸净，吸引负压以6.7 kPa(50 mm Hg)为宜，沿着气管套管的弧度将气管套管向外向下慢慢拔出。拔管后的瘘口皮肤用75%酒精消毒后，用4～5层凡士林油纱覆盖，用蝶形胶布拉拢，必要时给予缝合，3～5 d即可愈合。
1.2.2.3 拔管后的气道护理 教会有效咳嗽排痰的方法；鼓励患者咳嗽排痰；保持呼吸道的通畅；必要时给予雾化吸入，2～3次/d。加强呼吸肌功能锻炼，方法是用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩拢成鱼口状，用手按压腹部，使气呼尽，采用深而慢的呼吸8～10次/min，每次10～20 min，每日数次(视病情)，循序渐进长期坚持，可改善通气功能。
, http://www.100md.com
1.2.2.4 拔管后瘘口护理 拔管后1～2 d，少数患者在咳嗽时会有痰液从瘘口喷出，污染创面，此时要立即清理，痰液多时，可在无菌操作下将吸痰管直接从瘘口插入气管内吸痰，吸痰时动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。瘘口每天换药1～2次，保持局部清洁， 如创面被污染，随时更换敷料。同时，告知患者要减少头颈部的剧烈活动，有利于切口的早期愈合。
1.2.3 病情观察
1.2.3.1 拔管时要注意观察患者的病情变化，因拔管刺激可造成气管痉挛呛咳、误吸、窒息情况发生。
1.2.3.2 在拔管后观察护理不当，仍可随时发生窒息等危及生命的危险，所以要严密观察患者生命体征的变化，特别是要注意密切观察患者面色、呼吸、血氧饱和度等情况，如有胸闷、咳嗽、呼吸困难、血氧饱和度下降、窒息情况的发生，应及时向医生汇报，及时处理，必要时重新置管。
, 百拇医药 1.2.4 语言训练 本组患者中有12例在拔管后出现暂时失语不能发音，或说话声音嘶哑的现象，其原因可能由气管置管引起气管瘘口周围炎症水肿波及声带或气管切开位置偏高波及声带引起；另外在瘘口愈合前，说话时也可有气体从瘘口处漏出，影响发音。此时，应与患者做好解释工作，以消除顾虑，告知其经抗感染治疗2～3 d后，症状会消失；对说话时有气体从瘘口处漏出的患者，教其在说话或者咳嗽时堵住瘘口创面；对暂时失语的患者，根据实际情况，适时进行语言训练，先从发单音开始，循序渐进，增强信心。通过有效的指导训练，全部患者在短期内恢复说话能力。
1.2.5 饮食护理 拔管后按医嘱给予患者适当饮食，指导其在进食时要细嚼慢咽，避免误咽、误吸发生。
2 结果
98例患者均在拔管适应证下给予一次性直接拔管，结果全部一次性拔管成功，未出现需再次插入气管套管者，拔管后无明显的不适和呼吸困难，经后续治疗护理达到临床痊愈标准出院。
, http://www.100md.com
3 讨论
98例气管切开可实施拔管的患者在拔管适应证下给予一次性直接拔管全部成功， 是对多年来临床上遵循拟拔管者须在拔管前常规完全堵管1～2 d后再行拔管的原则和方法的一个挑战。气管切开可实施拔管的患者在拔管适应证下试堵管，气管套管停留在患者气管内，使管腔变小，交换的气体只能沿着由气管壁和气管套管间形成狭小的通道进出，患者气体交换障碍，造成患者缺O2和CO2潴留，致使全堵时大部分出现明显的胸闷、咳嗽和呼吸困难，甚至出现拔管困难，延长了拨管时间。而患者在拔管适应证下给予一次性直接拔管，呼吸道无阻塞，气体进出顺畅，符合患者的生理特点，该方法是可行的，拔管方法的改进，缩短了留管时间，减少了并发症发生，并相应缩短住院时间，值得临床应用。
参考文献
[1]邱海波，黄英姿.ICU监测与治疗技术[M].上海：上海科学技术出版社，2009：88.
, 百拇医药
[2]徐绍莲，夏莹.气管切开术后一次性拔管的临床观察与研究[J].国际护理学杂志，2009，28(3)：345-346.
[3]黄木寿，王贤政.气管切开一次性拔管与试堵管后拔管的效果比较[J].中国基层医药，2006，5(5)：838.
[4]陈妙霞.气管切开一次性拔管问题的探讨[J].护士进修杂志，2002，17(6)：462.
[5]纪忠红，卢萍.气管切开患者堵管后关于直接拔管的应用探讨[J].苏州医学院学报，2000，20(2)：141.
(收稿日期：2012-08-14) (编辑：程旭然), 百拇医药(李银玲)
【关键词】 气管切开； 一次性拔管； 护理
中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0083-02
气管切开是临床抢救和治疗呼吸道梗阻患者的重要措施之一，作为有创人工气道，其护理一直是医学专家和专业护理人员研究和探讨的重要课题，气管切开拔管是气管切开护理的重要内容之一，对于气管切开术后气管套管拔管(以下简称拔管)，多年来临床上遵循拟拔管者须在拔管前常规完全堵管1～2 d后再行拔管的原则和方法，大部分患者实施该方法后出现胸闷、咳嗽、呼吸困难，甚至出现拔管困难等情况[1]。近几年文献[1-3]报道了直接拔管的方法。2010年1月-2011年12月笔者对气管切开可实施拔管的方法进行改进，患者在拔管适应证下给予一次性直接拔管，结果一次性拔管全部成功，现将有关护理报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组98例患者，其中重型颅脑损伤45例，高血压脑出血12例，严重复合外伤21例，呼吸衰竭18例，过高热2例，均因治疗需要行气管切开术。留管时间5～46 d，平均18.5 d。其中男61例，女37例，年龄最大77岁，最小10岁，平均35.7岁。
1.2 护理方法
1.2.1 心理护理 气管切开的患者大多病情较重，情绪较紧张，加之气管切开的患者无法应用语言进行交流，因此拔管前给患者做好解释工作，通过宣教，使之了解疾病康复过程，解除对气管切开的依赖心理，取得患者的配合；并告知在拔管过程中由于对气管的刺激，可出现短暂的刺激性咳嗽及不适，使之有心理准备，避免恐慌，从而配合拔管。
1.2.2 拔管护理
, http://www.100md.com
1.2.2.1 拔管条件 生命体征稳定，意识清楚，自主呼吸有力，咳嗽有力，呼吸道分泌物不多，能自行排痰的条件下才能实施。
1.2.2.2 拔管方法 (1)准备好吸引器、简易呼吸器面罩、氧气、气管切开包等。(2)拔管前给予半卧位，将口、鼻、咽喉内分泌物吸净，放掉套囊内的气体[4-5]。(3)将吸痰管插入导管并超出内端口， 将气管内分泌物吸净，吸引负压以6.7 kPa(50 mm Hg)为宜，沿着气管套管的弧度将气管套管向外向下慢慢拔出。拔管后的瘘口皮肤用75%酒精消毒后，用4～5层凡士林油纱覆盖，用蝶形胶布拉拢，必要时给予缝合，3～5 d即可愈合。
1.2.2.3 拔管后的气道护理 教会有效咳嗽排痰的方法；鼓励患者咳嗽排痰；保持呼吸道的通畅；必要时给予雾化吸入，2～3次/d。加强呼吸肌功能锻炼，方法是用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩拢成鱼口状，用手按压腹部，使气呼尽，采用深而慢的呼吸8～10次/min，每次10～20 min，每日数次(视病情)，循序渐进长期坚持，可改善通气功能。
, http://www.100md.com
1.2.2.4 拔管后瘘口护理 拔管后1～2 d，少数患者在咳嗽时会有痰液从瘘口喷出，污染创面，此时要立即清理，痰液多时，可在无菌操作下将吸痰管直接从瘘口插入气管内吸痰，吸痰时动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。瘘口每天换药1～2次，保持局部清洁， 如创面被污染，随时更换敷料。同时，告知患者要减少头颈部的剧烈活动，有利于切口的早期愈合。
1.2.3 病情观察
1.2.3.1 拔管时要注意观察患者的病情变化，因拔管刺激可造成气管痉挛呛咳、误吸、窒息情况发生。
1.2.3.2 在拔管后观察护理不当，仍可随时发生窒息等危及生命的危险，所以要严密观察患者生命体征的变化，特别是要注意密切观察患者面色、呼吸、血氧饱和度等情况，如有胸闷、咳嗽、呼吸困难、血氧饱和度下降、窒息情况的发生，应及时向医生汇报，及时处理，必要时重新置管。
, 百拇医药 1.2.4 语言训练 本组患者中有12例在拔管后出现暂时失语不能发音，或说话声音嘶哑的现象，其原因可能由气管置管引起气管瘘口周围炎症水肿波及声带或气管切开位置偏高波及声带引起；另外在瘘口愈合前，说话时也可有气体从瘘口处漏出，影响发音。此时，应与患者做好解释工作，以消除顾虑，告知其经抗感染治疗2～3 d后，症状会消失；对说话时有气体从瘘口处漏出的患者，教其在说话或者咳嗽时堵住瘘口创面；对暂时失语的患者，根据实际情况，适时进行语言训练，先从发单音开始，循序渐进，增强信心。通过有效的指导训练，全部患者在短期内恢复说话能力。
1.2.5 饮食护理 拔管后按医嘱给予患者适当饮食，指导其在进食时要细嚼慢咽，避免误咽、误吸发生。
2 结果
98例患者均在拔管适应证下给予一次性直接拔管，结果全部一次性拔管成功，未出现需再次插入气管套管者，拔管后无明显的不适和呼吸困难，经后续治疗护理达到临床痊愈标准出院。
, http://www.100md.com
3 讨论
98例气管切开可实施拔管的患者在拔管适应证下给予一次性直接拔管全部成功， 是对多年来临床上遵循拟拔管者须在拔管前常规完全堵管1～2 d后再行拔管的原则和方法的一个挑战。气管切开可实施拔管的患者在拔管适应证下试堵管，气管套管停留在患者气管内，使管腔变小，交换的气体只能沿着由气管壁和气管套管间形成狭小的通道进出，患者气体交换障碍，造成患者缺O2和CO2潴留，致使全堵时大部分出现明显的胸闷、咳嗽和呼吸困难，甚至出现拔管困难，延长了拨管时间。而患者在拔管适应证下给予一次性直接拔管，呼吸道无阻塞，气体进出顺畅，符合患者的生理特点，该方法是可行的，拔管方法的改进，缩短了留管时间，减少了并发症发生，并相应缩短住院时间，值得临床应用。
参考文献
[1]邱海波，黄英姿.ICU监测与治疗技术[M].上海：上海科学技术出版社，2009：88.
, 百拇医药
[2]徐绍莲，夏莹.气管切开术后一次性拔管的临床观察与研究[J].国际护理学杂志，2009，28(3)：345-346.
[3]黄木寿，王贤政.气管切开一次性拔管与试堵管后拔管的效果比较[J].中国基层医药，2006，5(5)：838.
[4]陈妙霞.气管切开一次性拔管问题的探讨[J].护士进修杂志，2002，17(6)：462.
[5]纪忠红，卢萍.气管切开患者堵管后关于直接拔管的应用探讨[J].苏州医学院学报，2000，20(2)：141.
(收稿日期：2012-08-14) (编辑：程旭然), 百拇医药(李银玲)