弥漫性轴索损伤的观察与护理(1)
【摘要】 目的：探讨弥漫性轴索损伤(DAI)患者临床护理要点与难点。方法：回顾性分析2010年1月-2011年12月36例DAI患者在综合疗法加高压氧治疗的前提下，采取积极有效的护理措施，并总结护理经验。结果：本组36例患者，治愈5例，好转20例，中等残疾6例，重残1例，植物状态2例，死亡2例。结论：综合治疗配以精心的护理，可提高DAI患者的生存率，降低病死率，提高生存质量。
【关键词】 弥漫性轴索损伤； 重症； 护理
中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0095-03
弥漫性轴索损伤(DAI)，是一种常见的特殊类型颅脑损伤，是指头部在加速或减速运动时，遭受成角逆转的剪切力作用下，脑内发生以神经轴索肿胀、断裂、轴缩球形为特征的一系列变化，临床上以意识障碍为特点的综合征。常因车祸致伤，也可见于高处坠落伤，在重型颅损伤中占28%～50%。病变好发于大脑灰质和白质结合处、胼胝体、基底节、内囊及脑干上端等处[1]。伤后常呈昏迷状态，多无中间清醒期，是一种原发性、器质性、闭合性的弥漫性脑损伤。本病伤情重，昏迷程度深、时间长，治疗困难，伤残率和病死率高。现将2010年1月-2011年12月笔者所在科室收治的36例DAI患者的护理体会总结如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患者，男27例，女9例，年龄3～82岁，平均40.2岁。车祸伤27例，高处坠落伤6例，其他3例。入院时GCS评分：3～5分9例，6～8分17例，9～13分10例；昏迷时间<72 h者12例，>72 h者14例，另外10例为意识模糊状态；双侧瞳孔散大12例，单侧瞳孔散大6例，瞳孔大小不等3例，肌张力增高4例，合并脑挫裂伤蛛网膜下腔出血18例，颅底骨折10例，脑脊液漏4例，多发伤(肺挫伤，肱骨骨折，股骨骨折等)15例，动眼神经损伤2例。病程中出现中枢性高热4例，应激性溃疡5例，癫痫3例，尿崩3例，吸入性肺炎4例。本组有13例行气管切开术。
1.2 方法
本组患者以非手术治疗为主，采用综合疗法：脱水、利尿、止血、抗感染及激素冲击疗法，降低颅内压，减轻脑水肿，早期行高压氧治疗[2]，应用钙离子拮抗剂(尼莫地平)，脑细胞代谢活化剂，促进脑细胞功能恢复及应用神经营养药保护神经元；维持水电解质平衡，防治并发症；合并颅内血肿者行血肿清除术。
, 百拇医药
2 结果
经过治疗和护理，治愈5例，显著好转20例，中等残疾6例，重残1例，植物状态2例，死亡2例。
3 病情观察与护理
3.1 严密观察意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化
每30～60分钟观察记录一次，用GCS评分动态评估患者病情，严格交接班，警惕脑疝发生。DAI以原发性昏迷为典型表现，意识障碍的程度可协助判断DAI的轻重。从昏迷状态转为躁动(如手抓伤口，拔导管，脚乱动等)，提示病情好转，若从躁动不安转为安静、反应迟钝系病情加重的表现。瞳孔：GCS评分低的患者常有瞳孔的改变。伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失是颅内血肿的表现；伤后神志清醒而一侧瞳孔扩大系动眼神经损伤；伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，常为脑干损伤的特征；双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴深昏迷提示临终状态；若两侧瞳孔缩小如针尖，伴有高热是原发性桥脑出血的特征；若同时还伴有四肢强直性抽搐是脑室出血的表现。生命体征：脉搏缓慢有力，呼吸深慢，血压上升，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期，当血压下降，脉搏增快，呼吸减慢不规则，提示脑干功能衰竭。如发病后24 h体温持续上升达39 ℃以上，伴有意识障碍加深提示中枢性高热，如于发病数日后体温升高且有波动，伴心率呼吸加快表示合并其他感染。其他：注意观察肢体活动情况，有无脑脊液漏，呕吐物的颜色、性状、量，有无呃逆，躁动及抽搐等，注意出入液量的平衡，监测电解质及血糖。合并肺挫伤的患者注意观察胸部体征。尿崩者，尿量和尿比重是护理观察的重点[3]，并监测血、尿电解质。癫痫发作者，注意观察发作的频率、部位、持续时长、发作时的表现。
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3.2 呼吸道的护理
保持气道通畅在DAI护理中尤为重要。DAI患者多数伴有意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能。颅底骨折、脑脊液漏等易引起呼吸道阻塞，必须及时清除气道、口腔分泌物、呕吐物，深昏迷者须抬起下颌或放入口咽通气管，以免舌后坠阻碍呼吸，必要时行气管插管。持续吸氧，血氧饱和度维持在95%以上。对短期内不能清醒者，尽早行气管切开术，可防止因气道不畅或肺部炎症导致颅内压升高加重病情，造成患者二次脑损伤[4]。气管切开后，做好相应的护理。呼吸微弱，潮气量不足者，及早使用呼吸机维持正常的呼吸功能，并定时做血气分析，呼吸功能改善后及时脱机，以减少呼吸机相关性肺炎的发生。气管切开患者的枕头，放在肩下，以保持气道通畅[5]。
3.3 消化道的护理
DAI患者昏迷1～2 d后宜早期保留胃管，定时抽取胃液观察(鼻饲者于每次喂食前抽取)，便于早期发现应激性溃疡，为治疗提供依据；另一方面是营养支持，胃管置入的深度比常规长5～10 cm，防止食物返流引起误吸。鼻饲早期可用能全力，若每日用量2000 ml，能提供8368 kJ热量，可以作为唯一的营养来源，为患者提供充足的能量。为了节省经费，也可使用由营养师配制的匀浆膳，白天喂3次，晚上加1次能全力500 ml滴入，这样也能保证患者的营养。应用激素治疗时，如出现频繁的呃逆，应警惕发生溃疡。此时应停用激素类药，禁食、胃肠减压，并给予H2受体阻断剂或质子泵抑制剂。
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3.4 体温的监测及冬眠低温疗法的护理
DAI常伤及丘脑体温调节中枢，引起中枢性高热，加重脑缺氧和脑水肿，应用低温冬眠疗法能降低体温，降低组织耗氧量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。为了及早防治中枢性高热，宜采用早期监测肛温的方法，伤后24 h内肛温>38 ℃者即给予冬眠药物，氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg持续泵入，配合使用冰袋、冰帽，密切观察肛温变化，将肛温控制在38.5 ℃以下，一般使用2～3 d，若无效则用冰毯机加冬眠药物，将肛温控制在32 ℃～34 ℃，切忌体温过低。停用时先撤机，然后再停药物，逐渐复温，复温时间控制在每4～6 h升高1 ℃。使用冰毯时应预防冻伤和漏电。对于程度较轻的中枢性高热，也可采用头部加体表冷敷，配合温水擦浴；针刺大椎、合谷、曲池、十宣等穴位；消炎痛加冰盐水灌肠等方法降温。, 百拇医药(许彩云)
【关键词】 弥漫性轴索损伤； 重症； 护理
中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0095-03
弥漫性轴索损伤(DAI)，是一种常见的特殊类型颅脑损伤，是指头部在加速或减速运动时，遭受成角逆转的剪切力作用下，脑内发生以神经轴索肿胀、断裂、轴缩球形为特征的一系列变化，临床上以意识障碍为特点的综合征。常因车祸致伤，也可见于高处坠落伤，在重型颅损伤中占28%～50%。病变好发于大脑灰质和白质结合处、胼胝体、基底节、内囊及脑干上端等处[1]。伤后常呈昏迷状态，多无中间清醒期，是一种原发性、器质性、闭合性的弥漫性脑损伤。本病伤情重，昏迷程度深、时间长，治疗困难，伤残率和病死率高。现将2010年1月-2011年12月笔者所在科室收治的36例DAI患者的护理体会总结如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例患者，男27例，女9例，年龄3～82岁，平均40.2岁。车祸伤27例，高处坠落伤6例，其他3例。入院时GCS评分：3～5分9例，6～8分17例，9～13分10例；昏迷时间<72 h者12例，>72 h者14例，另外10例为意识模糊状态；双侧瞳孔散大12例，单侧瞳孔散大6例，瞳孔大小不等3例，肌张力增高4例，合并脑挫裂伤蛛网膜下腔出血18例，颅底骨折10例，脑脊液漏4例，多发伤(肺挫伤，肱骨骨折，股骨骨折等)15例，动眼神经损伤2例。病程中出现中枢性高热4例，应激性溃疡5例，癫痫3例，尿崩3例，吸入性肺炎4例。本组有13例行气管切开术。
1.2 方法
本组患者以非手术治疗为主，采用综合疗法：脱水、利尿、止血、抗感染及激素冲击疗法，降低颅内压，减轻脑水肿，早期行高压氧治疗[2]，应用钙离子拮抗剂(尼莫地平)，脑细胞代谢活化剂，促进脑细胞功能恢复及应用神经营养药保护神经元；维持水电解质平衡，防治并发症；合并颅内血肿者行血肿清除术。
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2 结果
经过治疗和护理，治愈5例，显著好转20例，中等残疾6例，重残1例，植物状态2例，死亡2例。
3 病情观察与护理
3.1 严密观察意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化
每30～60分钟观察记录一次，用GCS评分动态评估患者病情，严格交接班，警惕脑疝发生。DAI以原发性昏迷为典型表现，意识障碍的程度可协助判断DAI的轻重。从昏迷状态转为躁动(如手抓伤口，拔导管，脚乱动等)，提示病情好转，若从躁动不安转为安静、反应迟钝系病情加重的表现。瞳孔：GCS评分低的患者常有瞳孔的改变。伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失是颅内血肿的表现；伤后神志清醒而一侧瞳孔扩大系动眼神经损伤；伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，常为脑干损伤的特征；双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴深昏迷提示临终状态；若两侧瞳孔缩小如针尖，伴有高热是原发性桥脑出血的特征；若同时还伴有四肢强直性抽搐是脑室出血的表现。生命体征：脉搏缓慢有力，呼吸深慢，血压上升，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期，当血压下降，脉搏增快，呼吸减慢不规则，提示脑干功能衰竭。如发病后24 h体温持续上升达39 ℃以上，伴有意识障碍加深提示中枢性高热，如于发病数日后体温升高且有波动，伴心率呼吸加快表示合并其他感染。其他：注意观察肢体活动情况，有无脑脊液漏，呕吐物的颜色、性状、量，有无呃逆，躁动及抽搐等，注意出入液量的平衡，监测电解质及血糖。合并肺挫伤的患者注意观察胸部体征。尿崩者，尿量和尿比重是护理观察的重点[3]，并监测血、尿电解质。癫痫发作者，注意观察发作的频率、部位、持续时长、发作时的表现。
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3.2 呼吸道的护理
保持气道通畅在DAI护理中尤为重要。DAI患者多数伴有意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能。颅底骨折、脑脊液漏等易引起呼吸道阻塞，必须及时清除气道、口腔分泌物、呕吐物，深昏迷者须抬起下颌或放入口咽通气管，以免舌后坠阻碍呼吸，必要时行气管插管。持续吸氧，血氧饱和度维持在95%以上。对短期内不能清醒者，尽早行气管切开术，可防止因气道不畅或肺部炎症导致颅内压升高加重病情，造成患者二次脑损伤[4]。气管切开后，做好相应的护理。呼吸微弱，潮气量不足者，及早使用呼吸机维持正常的呼吸功能，并定时做血气分析，呼吸功能改善后及时脱机，以减少呼吸机相关性肺炎的发生。气管切开患者的枕头，放在肩下，以保持气道通畅[5]。
3.3 消化道的护理
DAI患者昏迷1～2 d后宜早期保留胃管，定时抽取胃液观察(鼻饲者于每次喂食前抽取)，便于早期发现应激性溃疡，为治疗提供依据；另一方面是营养支持，胃管置入的深度比常规长5～10 cm，防止食物返流引起误吸。鼻饲早期可用能全力，若每日用量2000 ml，能提供8368 kJ热量，可以作为唯一的营养来源，为患者提供充足的能量。为了节省经费，也可使用由营养师配制的匀浆膳，白天喂3次，晚上加1次能全力500 ml滴入，这样也能保证患者的营养。应用激素治疗时，如出现频繁的呃逆，应警惕发生溃疡。此时应停用激素类药，禁食、胃肠减压，并给予H2受体阻断剂或质子泵抑制剂。
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3.4 体温的监测及冬眠低温疗法的护理
DAI常伤及丘脑体温调节中枢，引起中枢性高热，加重脑缺氧和脑水肿，应用低温冬眠疗法能降低体温，降低组织耗氧量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。为了及早防治中枢性高热，宜采用早期监测肛温的方法，伤后24 h内肛温>38 ℃者即给予冬眠药物，氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg持续泵入，配合使用冰袋、冰帽，密切观察肛温变化，将肛温控制在38.5 ℃以下，一般使用2～3 d，若无效则用冰毯机加冬眠药物，将肛温控制在32 ℃～34 ℃，切忌体温过低。停用时先撤机，然后再停药物，逐渐复温，复温时间控制在每4～6 h升高1 ℃。使用冰毯时应预防冻伤和漏电。对于程度较轻的中枢性高热，也可采用头部加体表冷敷，配合温水擦浴；针刺大椎、合谷、曲池、十宣等穴位；消炎痛加冰盐水灌肠等方法降温。, 百拇医药(许彩云)