目前医院护理表格书写存在的若干问题及建议
【摘要】 目的：为了提高护理质量，规范护理表格的内容，减轻护士书写护理文书的负担。方法：通过抽查笔者所在医院近两年2400份护理表格文书的质控检查和实践进行归纳分析。结果：笔者所在医院护理表格病历记录书写存在表格护理记录类别名目繁多、表格护理记录内容重复、医护记录内容不一致、病重(病危)护理记录内容书写不客观4个问题。结论：严格按照卫生部医卫政发(2010)11号文件和卫办医政发(2010)125号文件规定精神认真书写好病重(病危)等相关的几种护理表格记录，是提高护理质量，防范医疗纠纷的关键。
【关键词】 护理表格； 存在问题； 建议
中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0099-02
为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，卫生部根据(病历书写基本规范)和(关于加强医院临床护理工作)的文件精神，取消了以前的一般护理记录，决定在医疗机构推行病重(病危)等几种表格护理文书，经过近两年的实践书写应用和对笔者所在医院2400余份护理文书的质控，笔者认为目前笔者所在医院的护理记录书写存在以下若干问题，提供给大家共同探讨。
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1 表格护理记录类别名目繁多
按卫生部下发的卫办医政发(2010)125号规定，各级医院护士需填写书写表格式护理文书，包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录[1]，而笔者所在医院从2010年3月实施(病历书写基本规范)以后，除按规定书写以上四种记录外，笔者所在医院护理部按上级规定还先后增加了患者入院护理评估单、跌倒坠床危险因素评估单、压疮危险因素量比评估单、压疮预报表、导管意外危险因素评估单、疼痛评估表、疼痛护理单、坠楼危险因素评估单、生命体征观察记录单、深静脉置管带管出院知情书等类别名目繁多的表格记录。
2 表格护理记录类别、内容重复
按卫生部卫办医政发(2010)125号文件规定，病重(病危)患者护理记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征必须观察的记录内容，而又单独列生命体征观察记录单表格，显然出现护理文书书写重复现象。
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患者压疮发生危险因素量化评估单、压疮预报表和病重(病危)护理记录内容重复，如皮肤异常情况(压疮、出血点、破损、水肿等)属于护理记录书写范畴[1]，但另外表格出现相同内容。
静脉置管、导尿管、引流管等管道护理记录同属病重(病危)患者记录书写要求之一，但又增加了专门的患者导管意外危险因素评估单，表格内容显得即重复又繁琐。因此笔者认为护理表格内容反复记录、书写不仅增加临床护士书写护理文书的负担，同时还会出现记录内容前后不一致的错误。
3 医、护记录内容不一致易引发医患纠纷
患者入院记录评估单中入院方式有步行、扶行、轮椅、平车、救护车等填写内容，有时会出现医生在体查时记录双下肢肌力2～3级，患者轮椅推入病房，而护理记录填写患者扶行入病房。护理记录中患者有青霉素过敏史，而医生在既往史中书写无药物过敏史。类似这样的内容不一致的记录，若出现医疗纠纷，医护人员怎能举证自己无医疗过错呢？即使没有医疗纠纷，但按病历管理规定护理记录和入院记录都是患者及家属可以复印的病历资料，当患者将这些病历资料复印出去也是产生医疗纠纷的隐患[2]。
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4 病重(病危)护理记录书写的护理项目与病情不符
护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应与其他资料有机结合，相互统一，避免矛盾。应遵医嘱和相应护理等级情况，在实际工作及时客观记录，做了什么护理工作就记录什么[3]。但笔者在护理质控中发现部分病历中病重(病危)护理记录书写的护理内容与医嘱等级护理、患者病情不符。如：一位24岁女性患者在颈丛麻醉下做了肿块大小约4.5 cm×5 cm×5 cm颈部脂肪瘤切除术；另一位12岁男性患者在全麻下做了肿块大小约2.5 cm×1.5 cm头顶部脉管瘤的切除术。术后8 h在病重(病危)的护理表格中记录书写给患者做口腔护理，帮助患者擦浴一次等不真实、不客观而与患者病情不相符、不实际的护理工作。
5 病重(病危)护理文书书写内容与其他资料不能相互统一
按卫生部(病历书写基本规范)条例和医疗机构推行表格式护理文书通知规定，病重(病危)患者护理记录是指在住院期间护士根据医嘱和病情变化或需要监护的患者进行护理的过程的客观记录[4-5]。但在病历质控中经常会发现有病重(病危)护理表格书写的记录，而病历资料中无病重(病危)医嘱和病重(病危)通知单，同时医生在病程记录中既无患者病情发展变化，也无患者需要监护的相关病程记录内容。另外医生也没有按病历书写规范要求在日常病程记录中做到对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次病程记录。这样就出现护理文书书写内容与医生病程记录病历资料不能有机结合、相互统一的矛盾。这些不统一的病历资料出现，同样是潜在的医疗纠纷隐患。
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6 小结
综上所述，建议各级医疗卫生机构应严格执行卫生部(病历书写基本规范)和(推行表格式护理文书)通知要求，客观、真实、准确及时、规范书写好病重(病危)患者护理记录。体温单、医嘱单、手术清点记录等表格式护理文书不可随意增加无实用意义、内容重复的护理表格文书，若根据本地医疗机构的实际情况和专科特点，确有必要增加少数护理表格，也应深入临床一线调查研究，从切实减轻临床护士书写负担出发，稳步推进表格式护理文书的实施。这样才能密切护患关系，提高护理质量，防患医疗纠纷。
参考文献
[1]卫生部.关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知[S].2010：8.
[2]吴亚萍，商琴芬，冯月倩.住院病历医护记录不一致潜在法律问题分析对策[J].护理研究杂志，2008，22(6)：1484-1485.
[3]深琴.护理记录书写中存在的问题及应对措施[J].护理管理杂志，2004，4(7)：50-51.
[4]卫生部.病历书写基本规范[S].2010：3.
[5]黄农锐，苏春雄.900份护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J].中国病案，2007，8(8)：28-29.
(收稿日期：2012-07-19) (编辑：田烨), 百拇医药(周荷英 龙福德)
【关键词】 护理表格； 存在问题； 建议
中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0099-02
为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，卫生部根据(病历书写基本规范)和(关于加强医院临床护理工作)的文件精神，取消了以前的一般护理记录，决定在医疗机构推行病重(病危)等几种表格护理文书，经过近两年的实践书写应用和对笔者所在医院2400余份护理文书的质控，笔者认为目前笔者所在医院的护理记录书写存在以下若干问题，提供给大家共同探讨。
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1 表格护理记录类别名目繁多
按卫生部下发的卫办医政发(2010)125号规定，各级医院护士需填写书写表格式护理文书，包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录[1]，而笔者所在医院从2010年3月实施(病历书写基本规范)以后，除按规定书写以上四种记录外，笔者所在医院护理部按上级规定还先后增加了患者入院护理评估单、跌倒坠床危险因素评估单、压疮危险因素量比评估单、压疮预报表、导管意外危险因素评估单、疼痛评估表、疼痛护理单、坠楼危险因素评估单、生命体征观察记录单、深静脉置管带管出院知情书等类别名目繁多的表格记录。
2 表格护理记录类别、内容重复
按卫生部卫办医政发(2010)125号文件规定，病重(病危)患者护理记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征必须观察的记录内容，而又单独列生命体征观察记录单表格，显然出现护理文书书写重复现象。
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患者压疮发生危险因素量化评估单、压疮预报表和病重(病危)护理记录内容重复，如皮肤异常情况(压疮、出血点、破损、水肿等)属于护理记录书写范畴[1]，但另外表格出现相同内容。
静脉置管、导尿管、引流管等管道护理记录同属病重(病危)患者记录书写要求之一，但又增加了专门的患者导管意外危险因素评估单，表格内容显得即重复又繁琐。因此笔者认为护理表格内容反复记录、书写不仅增加临床护士书写护理文书的负担，同时还会出现记录内容前后不一致的错误。
3 医、护记录内容不一致易引发医患纠纷
患者入院记录评估单中入院方式有步行、扶行、轮椅、平车、救护车等填写内容，有时会出现医生在体查时记录双下肢肌力2～3级，患者轮椅推入病房，而护理记录填写患者扶行入病房。护理记录中患者有青霉素过敏史，而医生在既往史中书写无药物过敏史。类似这样的内容不一致的记录，若出现医疗纠纷，医护人员怎能举证自己无医疗过错呢？即使没有医疗纠纷，但按病历管理规定护理记录和入院记录都是患者及家属可以复印的病历资料，当患者将这些病历资料复印出去也是产生医疗纠纷的隐患[2]。
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4 病重(病危)护理记录书写的护理项目与病情不符
护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应与其他资料有机结合，相互统一，避免矛盾。应遵医嘱和相应护理等级情况，在实际工作及时客观记录，做了什么护理工作就记录什么[3]。但笔者在护理质控中发现部分病历中病重(病危)护理记录书写的护理内容与医嘱等级护理、患者病情不符。如：一位24岁女性患者在颈丛麻醉下做了肿块大小约4.5 cm×5 cm×5 cm颈部脂肪瘤切除术；另一位12岁男性患者在全麻下做了肿块大小约2.5 cm×1.5 cm头顶部脉管瘤的切除术。术后8 h在病重(病危)的护理表格中记录书写给患者做口腔护理，帮助患者擦浴一次等不真实、不客观而与患者病情不相符、不实际的护理工作。
5 病重(病危)护理文书书写内容与其他资料不能相互统一
按卫生部(病历书写基本规范)条例和医疗机构推行表格式护理文书通知规定，病重(病危)患者护理记录是指在住院期间护士根据医嘱和病情变化或需要监护的患者进行护理的过程的客观记录[4-5]。但在病历质控中经常会发现有病重(病危)护理表格书写的记录，而病历资料中无病重(病危)医嘱和病重(病危)通知单，同时医生在病程记录中既无患者病情发展变化，也无患者需要监护的相关病程记录内容。另外医生也没有按病历书写规范要求在日常病程记录中做到对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次病程记录。这样就出现护理文书书写内容与医生病程记录病历资料不能有机结合、相互统一的矛盾。这些不统一的病历资料出现，同样是潜在的医疗纠纷隐患。
, http://www.100md.com
6 小结
综上所述，建议各级医疗卫生机构应严格执行卫生部(病历书写基本规范)和(推行表格式护理文书)通知要求，客观、真实、准确及时、规范书写好病重(病危)患者护理记录。体温单、医嘱单、手术清点记录等表格式护理文书不可随意增加无实用意义、内容重复的护理表格文书，若根据本地医疗机构的实际情况和专科特点，确有必要增加少数护理表格，也应深入临床一线调查研究，从切实减轻临床护士书写负担出发，稳步推进表格式护理文书的实施。这样才能密切护患关系，提高护理质量，防患医疗纠纷。
参考文献
[1]卫生部.关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知[S].2010：8.
[2]吴亚萍，商琴芬，冯月倩.住院病历医护记录不一致潜在法律问题分析对策[J].护理研究杂志，2008，22(6)：1484-1485.
[3]深琴.护理记录书写中存在的问题及应对措施[J].护理管理杂志，2004，4(7)：50-51.
[4]卫生部.病历书写基本规范[S].2010：3.
[5]黄农锐，苏春雄.900份护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J].中国病案，2007，8(8)：28-29.
(收稿日期：2012-07-19) (编辑：田烨), 百拇医药(周荷英 龙福德)