特殊患者高位气管切开术14例分析
【摘要】 目的：通过分析临床已成功实施高位气管切开术的14例患者，探讨特殊患者高位气管切开的优点。方法：收集高位气管切开术的特殊患者14例，术后随访1年并观察疗效。结果：术后均无大出血，13例顺利拔管，1例死亡。结论：对颈部短粗、甲状腺肥大或头不能后仰的特殊患者行高位气管切开具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少的优点。
【关键词】 高位气管切开术； 特殊患者； 疗效
中图分类号 R562文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0119-02
传统的气管切开术作为抢救各种危重患者的重要手段，在耳鼻咽喉科、神经内外科、急诊科、ICU、儿科被广泛应用。笔者所在医院气管切开术均为笔者所在科室医生实施。有时遇上颈部短粗、甲状腺肥大或头不能后仰的患者，行常规气管切开则存在一定的手术困难，且并发症的概率明显增加，甚至无法及时完成气管切开，危及患者的生命。笔者所在科室对上述患者采用高位气管切开术取得良好的疗效，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院实施高位气管切开术治疗14例患者，女4例，男10例，年龄24～73岁。均为危重呼吸困难患者，患者为颅脑外伤、下呼吸道分泌物阻塞、急性喉梗阻等疾病导致严重的呼吸困难，Ⅳ度呼吸困难3例，Ⅲ度11例。甲状腺肿大4例，颈部短粗7例，颈项强直或脊柱外伤3例，其中1例为再次气管切开。
1.2 方法
操作选择仰卧位，患者的头部尽量后仰，可在其肩部之下垫一枕头，如患者疾病严重可以半卧位操作。将甲状腺峡部从环状软骨处贴着气管前筋膜向下分离，暴露第1～2气管前筋膜。在第1～2气管环处用弯刀倒“U”切开形成舌状瓣并撑开，切开过程中注意勿损伤环状软骨膜，用吸引器吸除分泌物，插入合适的气管套管。予以固定气管套管，处理切口出血，并予以缝合。术后使用合适的抗生素及糖皮质激素加强抗感染治疗。
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2 结果
14例经高位气管切开患者均获得成功，术后观察半个月未发现甲状腺出血，随访6个月顺利拔管13例，1例患者死于肺部感染，拔管后6个月均无呼吸困难和发音改变。
3 讨论
传统气管切口操作多在患者的颈前正中线进行，安放气管套管并确认其在气管内后，固定套管及缝合切口。如患者为甲状腺峡部有明显的肥大情况时，其对患者的第2～7气管处会有妨碍。约21%甲状腺峡部涉及第1气管环，但一般不超过环状软骨， 40%～60%的甲状腺有锥状叶。所以暴露气管前壁是气管切开的关键，而处理甲状腺峡和锥状叶是暴露气管的关键。若手术过程中将肥大的峡部向上牵拉，术中很难暴露气管前壁，若术中断开甲状腺峡部，则增加手术难度和增加术中出血。若切口向下延长，则离大血管更近，容易引起大出血，影响手术安全并延长手术时间。同时切口向下延长后更靠近上纵隔、胸膜顶，增加气胸和纵膈气肿等并发症发生。
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1975年Brantigan提出了高位气管切开不会发生声门下狭窄的观点，提供了临床高位气管切开的理论依据[1]。国内也有学者报道，高位气管切开后，观察了带管数天至6个月的病例，均未发生呼吸困难、发音异常、肉芽增生、声门狭窄、气管瘢痕狭窄及拔管困难等并发症[2-5]。以上观点表明，环甲膜切开插入导管后并未引起喉水肿及声门狭窄，而高位气管切开比环甲膜切开更远离声门，应更不易引起喉水肿及声门狭窄。尽管高位气管切开手术切口更靠近环状软骨，只要术中操作认真仔细，也并不容易引起环状软骨的损伤或并发感染造成环状软骨坏死。笔者据此理论并结合实际应用，认为术中只要不伤及环状软骨骨膜，“U”形切开第1、2气管环，选用套管合适，术后使用较好的抗生素和激素，使切口发生水肿、缺血、软骨坏死的可能性变小[6]，术后不会增加声门或气管狭窄的发生率。
笔者所在科室在实际手术过程中，发现高位气管切开的优势之一是便于暴露气管[3]。因为高位气管位置比较表浅，离环状软骨较近，术中可将其作为标志，分离颈前组织时不易偏移中线。甲状腺峡部肥大者术中紧贴气管前筋膜往下分离，即可顺利暴露第1、2气管环。对于短颈、肥胖的患者来说，如无锥状叶或锥状叶较小，牵开颈前带状肌后，可直接于环状软骨下方钝性或锐性水平分开甲状腺悬韧带，紧贴气管壁向下分离，即可暴露1～2气管环。优势之二是明显减少术中出血，因为在第1、2气管环切开气管前壁，避开了甲状腺的峡部，减少了颈部大血管损伤的发生。Oshinsky[7]报道，成人无名动脉平均邻近第9～12气管环，环状软骨上方至无名动脉上端为5.54～6.11 cm，如果气管切开低于第5气管环有可能气管套管弯部向前下，使套管壁直接接触无名动静脉，导致血管壁损伤。优势之三缩短了手术时间，减少术后并发症。因为术中较容易暴露了气管前壁，避免了分离切断甲状腺峡部，手术操作部位远离颈部大血管，因此术中出血减少，且缩短了手术时间，减少了术后大出血、气胸、纵膈气肿等并发症的发生。
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综合笔者所在科室14例高位气管切开术患者的临床分析，对颈部短粗、甲状腺肥大或头不能后仰的特殊患者行高位气管切开具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少的优点。
参考文献
[1]Coll R R.徐怀诚译.环甲软骨切开术与气管切开术[J].国外医学·耳鼻咽喉科分册，1989，15(5)：306-307.
[2]靳惠民，王金山，赵岭梅，等.快速高位气管切开的临床研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(2)：146-147.
[3]林海.临床危重患者急救应用高位气管切开术52例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(3)：660-661.
[4]李树广，马丽华，王磊，等.快速高位气管切开的临床应用体会[J].中国综合临床，2003，19(6)：548-549.
[5]黄迪炎，纪宏志，王学礼.环甲膜切开术的临床观察[J].中华耳鼻喉杂志，1999，34(4)：2.
[6]罗红强.高位气管切开的临床应用体会[J].中医耳鼻喉科学研究，2006，5(1)：36-37.
[7]Oshinsky A E.周慧芳译.气管切开术后无名动脉破裂的解剖学基础[J].国外医学·耳鼻咽喉科学分册，1990，16(3)：59-60.
(收稿日期：2012-08-27) (编辑：郎威), http://www.100md.com(娄光明 黄宇勇 蓝琼)
【关键词】 高位气管切开术； 特殊患者； 疗效
中图分类号 R562文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)31-0119-02
传统的气管切开术作为抢救各种危重患者的重要手段，在耳鼻咽喉科、神经内外科、急诊科、ICU、儿科被广泛应用。笔者所在医院气管切开术均为笔者所在科室医生实施。有时遇上颈部短粗、甲状腺肥大或头不能后仰的患者，行常规气管切开则存在一定的手术困难，且并发症的概率明显增加，甚至无法及时完成气管切开，危及患者的生命。笔者所在科室对上述患者采用高位气管切开术取得良好的疗效，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院实施高位气管切开术治疗14例患者，女4例，男10例，年龄24～73岁。均为危重呼吸困难患者，患者为颅脑外伤、下呼吸道分泌物阻塞、急性喉梗阻等疾病导致严重的呼吸困难，Ⅳ度呼吸困难3例，Ⅲ度11例。甲状腺肿大4例，颈部短粗7例，颈项强直或脊柱外伤3例，其中1例为再次气管切开。
1.2 方法
操作选择仰卧位，患者的头部尽量后仰，可在其肩部之下垫一枕头，如患者疾病严重可以半卧位操作。将甲状腺峡部从环状软骨处贴着气管前筋膜向下分离，暴露第1～2气管前筋膜。在第1～2气管环处用弯刀倒“U”切开形成舌状瓣并撑开，切开过程中注意勿损伤环状软骨膜，用吸引器吸除分泌物，插入合适的气管套管。予以固定气管套管，处理切口出血，并予以缝合。术后使用合适的抗生素及糖皮质激素加强抗感染治疗。
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2 结果
14例经高位气管切开患者均获得成功，术后观察半个月未发现甲状腺出血，随访6个月顺利拔管13例，1例患者死于肺部感染，拔管后6个月均无呼吸困难和发音改变。
3 讨论
传统气管切口操作多在患者的颈前正中线进行，安放气管套管并确认其在气管内后，固定套管及缝合切口。如患者为甲状腺峡部有明显的肥大情况时，其对患者的第2～7气管处会有妨碍。约21%甲状腺峡部涉及第1气管环，但一般不超过环状软骨， 40%～60%的甲状腺有锥状叶。所以暴露气管前壁是气管切开的关键，而处理甲状腺峡和锥状叶是暴露气管的关键。若手术过程中将肥大的峡部向上牵拉，术中很难暴露气管前壁，若术中断开甲状腺峡部，则增加手术难度和增加术中出血。若切口向下延长，则离大血管更近，容易引起大出血，影响手术安全并延长手术时间。同时切口向下延长后更靠近上纵隔、胸膜顶，增加气胸和纵膈气肿等并发症发生。
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1975年Brantigan提出了高位气管切开不会发生声门下狭窄的观点，提供了临床高位气管切开的理论依据[1]。国内也有学者报道，高位气管切开后，观察了带管数天至6个月的病例，均未发生呼吸困难、发音异常、肉芽增生、声门狭窄、气管瘢痕狭窄及拔管困难等并发症[2-5]。以上观点表明，环甲膜切开插入导管后并未引起喉水肿及声门狭窄，而高位气管切开比环甲膜切开更远离声门，应更不易引起喉水肿及声门狭窄。尽管高位气管切开手术切口更靠近环状软骨，只要术中操作认真仔细，也并不容易引起环状软骨的损伤或并发感染造成环状软骨坏死。笔者据此理论并结合实际应用，认为术中只要不伤及环状软骨骨膜，“U”形切开第1、2气管环，选用套管合适，术后使用较好的抗生素和激素，使切口发生水肿、缺血、软骨坏死的可能性变小[6]，术后不会增加声门或气管狭窄的发生率。
笔者所在科室在实际手术过程中，发现高位气管切开的优势之一是便于暴露气管[3]。因为高位气管位置比较表浅，离环状软骨较近，术中可将其作为标志，分离颈前组织时不易偏移中线。甲状腺峡部肥大者术中紧贴气管前筋膜往下分离，即可顺利暴露第1、2气管环。对于短颈、肥胖的患者来说，如无锥状叶或锥状叶较小，牵开颈前带状肌后，可直接于环状软骨下方钝性或锐性水平分开甲状腺悬韧带，紧贴气管壁向下分离，即可暴露1～2气管环。优势之二是明显减少术中出血，因为在第1、2气管环切开气管前壁，避开了甲状腺的峡部，减少了颈部大血管损伤的发生。Oshinsky[7]报道，成人无名动脉平均邻近第9～12气管环，环状软骨上方至无名动脉上端为5.54～6.11 cm，如果气管切开低于第5气管环有可能气管套管弯部向前下，使套管壁直接接触无名动静脉，导致血管壁损伤。优势之三缩短了手术时间，减少术后并发症。因为术中较容易暴露了气管前壁，避免了分离切断甲状腺峡部，手术操作部位远离颈部大血管，因此术中出血减少，且缩短了手术时间，减少了术后大出血、气胸、纵膈气肿等并发症的发生。
, 百拇医药
综合笔者所在科室14例高位气管切开术患者的临床分析，对颈部短粗、甲状腺肥大或头不能后仰的特殊患者行高位气管切开具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少的优点。
参考文献
[1]Coll R R.徐怀诚译.环甲软骨切开术与气管切开术[J].国外医学·耳鼻咽喉科分册，1989，15(5)：306-307.
[2]靳惠民，王金山，赵岭梅，等.快速高位气管切开的临床研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(2)：146-147.
[3]林海.临床危重患者急救应用高位气管切开术52例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(3)：660-661.
[4]李树广，马丽华，王磊，等.快速高位气管切开的临床应用体会[J].中国综合临床，2003，19(6)：548-549.
[5]黄迪炎，纪宏志，王学礼.环甲膜切开术的临床观察[J].中华耳鼻喉杂志，1999，34(4)：2.
[6]罗红强.高位气管切开的临床应用体会[J].中医耳鼻喉科学研究，2006，5(1)：36-37.
[7]Oshinsky A E.周慧芳译.气管切开术后无名动脉破裂的解剖学基础[J].国外医学·耳鼻咽喉科学分册，1990，16(3)：59-60.
(收稿日期：2012-08-27) (编辑：郎威), http://www.100md.com(娄光明 黄宇勇 蓝琼)
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